甲状腺手术并发症预防和治疗主
审李占元陈瑛胡三元主
编李鲁传曾庆东吕
斌王
欣姜立新丁印鲁陈
波山东科学技术出版社图书在版编目（ＣＩＰ）数据甲状腺手术并发症预防和治疗／李鲁传等主编．—济南：山东科学技术出版社，２０１４ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－７５７９－５Ⅰ．①甲…Ⅱ．①李…Ⅲ．①甲状腺疾病—外科手术—并发症—防治Ⅳ．①Ｒ６５３．０６中国版本图书馆ＣＩＰ数据核字（２０１４）第１６７０７１号甲状腺手术并发症预防和治疗主
审李占元陈瑛胡三元主
编李鲁传曾庆东吕
斌王
欣姜立新丁印鲁陈
波出版者：山东科学技术出版社地址：济南市玉函路１６号邮编：２５０００２电话：（０５３１）８２０９８０８８网址：ｗｗｗｌｋｊｃｏｍｃｎ电子邮件：ｓｄｋｊ＠ｓｄｐｒｅｓｓ．ｃｏｍ．ｃｎ发行者：山东科学技术出版社地址：济南市玉函路１６号邮编：２５０００２电话：（０５３１）８２０９８０７１印刷者：山东新华印务有限责任公司地址：济南市世纪大道２３６６号邮编：２５０１０４电话：（０５３１）８２０７９１１２开本：７８７ｍｍ×１０９２ｍｍ１／１６印张：１３．５字数：３００千版次：２０１４年８月第１版第１次印刷ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－７５７９－５定价：９８．００元谨以此书献给原山东医科大学附属医院已故内分泌专家张春苓教授。
主审
李占元陈瑛胡三元主
编李鲁传曾庆东吕
斌王欣姜立新副主编张鹏韩晓婷周
勇王春美张彬彬高壮雷编
者（按姓氏笔画排序）丁印鲁山东大学第二医院于
祯莱芜钢铁集团有限公司医院王
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斌临朐县人民医院王
新山东大学齐鲁医院沂南分院王
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甲状腺疾病发病率逐年提高，外科手术治疗的病例数也明显增加。随着手术操作技巧的提高和手术方法的改进，手术并发症已很少见，其发病率已经降低。但是，由于多学科的介入、手术方法的变化、新技术的开展和应用，甲状腺手术主要并发症的发病率仍比较高。为了提高手术成功率、减少并发症，达到患者和医生都满意的效果，众位从事这方面临床工作和研究的老、中、青专家，在参考大量国内外文献和最新研究成果的基础上，结合长期从事临床工作的经验和教训，以及在国外学习、工作的经验体会，编写了《甲状腺手术并发症预防和治疗》一书。比较详细地阐述了甲状腺手术常见并发症的发生、病因、病理、临床表现和治疗，以及如何预防这些并发症发生的方法和技巧，对当前学术上尚有争议的意见和问题也做了介绍和讨论。这是一本具有较高水平和非常实用的专业参考书，适用于医学生、研究生、基层医院的医护人员和专业医师学习和工作时参考。期望这一专业知识的推广能达到降低甲状腺手术并发症发病率的目的。
前言甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，其所分泌的甲状腺激素参与体内各有关系统的生理作用。甲状腺的生理和病理变化很复杂，功能性的病变常会引起甲状腺形态的改变，而形态的改变又可加重病理生理的变化，引起功能和形态的进一步改变。甲状腺疾病的表现是多方面的，有先天性、炎症性、代谢性、功能性和肿瘤性等。
科歇尔（ＥｍｉｌＴｈｅｏｄｏｒＫｏｃｈｅｒ）１９０９年因甲状腺手术及生理学研究获得诺贝尔医学奖，至今已有１００多年。２０世纪外科手术已被公认为治疗甲状腺疾病的有效方法。随着科学技术的发展和医疗水平的不断提高，新的医疗设备和器械的应用，以及新的诊疗技术的开展和甲状腺疾病诊断手段的增多，大大提高了甲状腺疾病的检出率，有许多早期无症状和体征的甲状腺癌是在正常体格检查时被发现的。由于对甲状腺疾病的病因、病理及发病机制有了新的更深入的认识和新药物的临床应用，一些甲状腺疾病的治疗方法也相继有了改变。治疗方法的创新和外科手术技术水平的不断提高，避免并发症发生的各种监测仪器的使用、现代介入技术和内镜技术在甲状腺外科的临床应用等，使甲状腺外科已成为一个专门的学科。在我国许多条件较好的县级以上综合性医院的普通外科都设有甲状腺、乳腺专科或专业组。甲状腺疾病手术成功率明显提高，手术死亡率已降至很低。
近些年，肿瘤外科中的头颈外科或专业组迅速发展，其诊疗水平也相继提高。在甲状腺肿瘤性疾病尤其是甲状腺癌的手术治疗方面积累和总结了丰富的经验。使甲状腺癌的治疗较前更为合理和规范。另外由于甲状腺手术的归属问题尚有争议，过去一般归属于普通外科，现在随着口腔科的涉入和一些综合性医院的耳鼻喉科正式更名为耳鼻咽喉———头颈外科，甲状腺肿瘤的治疗成了其下属的一个亚专业。在综合医院有时胸骨后甲状腺病变由胸外科进行手术，这样就在专业分工及手术方面出现了不协调的局面。致使甲状腺疾病在不同学科之间均有市场，学科间的竞争给各科医生增加了压力，当然也推动了甲状腺外科的发展并促进了其诊断和治疗水平的提高。当前，由于甲状腺疾病的发病率增高，特别是彩色Ｂ超和ＣＴ检查的广泛应用，甲状腺结节与癌的发现率不断增加，甲状腺结节的发生率已从原来的４％～７％提高到１９％～６７％。手术例数相应增多，手术医院、手术科室和手术人员增多，手术水平高低不一均影响并发症的发生，至今初次—１—手术主要并发症总发生率仍高达２０％以上。甲状腺手术可能导致的并发症多达２０余种，严重并发症常可致残甚至威胁病人生命，医疗纠纷频发。在《中华人民共和国侵权责任法》与《中华人民共和国卫生部令（第３２号）》中均明确规定：给病人带来伤害即为侵权，据侵权程度追究法律责任。对于侵权伤害程度分为４级医疗事故。就甲状腺手术的并发症而言，其中二到三级致残性事故中，甲状腺手术并发症就占了９条，造成死亡者为一级甲等医疗事故。以往有些被认为难免发生的并发症，今日却视为侵权，医生可能因医疗事故的判定而陷入窘境。医疗纠纷几乎全部与术后效果不良有关，所以手术中的安全及术后效果是首先要考虑的。这就提示医生要规避风险：能够知晓甲状腺手术的并发症是明智，能够善于避免甲状腺手术并发症是智慧，能够化解已经出现的手术问题是能力。因此，要求医生更加重视与防范甲状腺手术并发症发生，提高手术质量，并及时完善处理好已发生的并发症，确保手术真正的安全，从而提高病人的生存质量。
多学科涉足甲状腺外科的今天，甲状腺外科还有许多热点和难点问题存有争议，尚未达到共识和统一，由于地区不同，医疗条件、仪器设备和技术力量等方面的差别，甲状腺疾病的手术指征、手术方法、具体技术操作尚难达到标准和规范。致使甲状腺手术引起的各种并发症的发生率仍然不低，这在各科青年医生临床实践和工作成长的过程中仍会不断发生。这是摆在各有关科室手术医生面前的一个现实问题。这就要求手术医生要熟悉甲状腺与周围组织、器官的正常解剖关系及其变异，术中显露要充分，操作要轻柔，手法要细致、精巧，止血要严格、彻底，关键部位要认真对待每一步骤，术后严密观察和护理。在综合性医院，对于复杂的病例要提倡多学科间的合作，发挥不同学科的专长优势，无论谁开展甲状腺手术，都要了解甲状腺手术可能发生的并发症。准确、精细的无血甲状腺手术，避免致残、减少术后并发症、降低疾病复发率、提高患者长期生存率和生活质量，这是我们各科医生共同追求的目标和努力方向。
经过对上述情况的思考并受其启发，萌生了编写一本防治甲状腺手术并发症专著的想法，希望对从事甲状腺外科的青年医师在学习和临床工作中有所帮助。在领导支持、鼓励和同事们的协助下，组织编写了《甲状腺手术并发症预防和治疗》一书。但是，限于编者的学术水平和知识的有限，书中错误和不当之处在所难免，衷心希望同道能给予批评指正，不胜感激。本书编写中参考了许多专家教授的有关专著、文献、图表等，在参考文献中均一一列出，在此向这些原著的专家、教授表示衷心的感谢和崇高的敬意。
编者—２—目录第一章与甲状腺手术有关的颈部应用解剖……………………………………………１第一节颈部的境界、分区和三角……………………………………………………１第二节甲状腺的位置、毗邻关系和颈部切口………………………………………３第三节甲状腺的淋巴引流和颈部淋巴结的分级…………………………………７第四节颈部区域淋巴结分组与颈部解剖分区的关系……………………………８第二章甲状腺手术出血…………………………………………………………………１０第一节术中甲状腺血管损伤或处理不当…………………………………………１０第二节甲状腺被膜和实质切面的广泛渗血………………………………………１１第三节颈部大血管的损伤…………………………………………………………１１第四节术后出血……………………………………………………………………１２第三章呼吸困难和窒息…………………………………………………………………１５第一节喉头水肿……………………………………………………………………１８第二节喉及气管痉挛………………………………………………………………１９第三节气管软化和塌陷……………………………………………………………２０第四章喉上神经损伤……………………………………………………………………２３第一节喉上神经损伤的发病率……………………………………………………２３第二节喉上神经的应用解剖………………………………………………………２３第三节喉上神经损伤的临床表现及诊断…………………………………………３０第四节喉上神经损伤的原因………………………………………………………３３第五节喉上神经损伤的预防………………………………………………………３４第六节喉上神经损伤的治疗………………………………………………………３６第五章喉返神经损伤……………………………………………………………………３７第一节喉返神经损伤的发生率……………………………………………………３７第二节喉返神经的应用解剖………………………………………………………４０第三节喉返神经的主要生理功能…………………………………………………５２—１—第四节喉返神经损伤致声带麻痹的机制…………………………………………５３第五节喉返神经单支或主干损伤的易发区及表现………………………………５４第六节喉返神经损伤的临床表现…………………………………………………５８第七节喉返神经损伤易发生的部位和原因………………………………………６６第八节喉返神经损伤的性质和预后视察…………………………………………６９第九节术中显露喉返神经的途径…………………………………………………７１第十节喉返神经损伤的预防………………………………………………………７５第十一节结扎甲状腺下动脉位置的分歧意见及讨论……………………………７９第十二节甲状腺手术中是否要常规显露喉返神经………………………………８３第十三节喉返神经损伤的治疗……………………………………………………８８第十四节喉返神经损伤的再手术问题……………………………………………９１第六章术后甲状旁腺功能减退…………………………………………………………９９第一节甲状旁腺功能减退命名的来源及沿革……………………………………９９第二节甲状旁腺功能减退症的定义及分类……………………………………１００第三节手足搐搦症的发现、历史和现状…………………………………………１００第四节术后甲状旁腺功能减退症的发病率……………………………………１０１第五节术后甲状旁腺功能减退的原因…………………………………………１０３第六节甲状旁腺功能减退的临床表现及判定标准……………………………１０６第七节甲状旁腺功能减退的治疗………………………………………………１０７第八节甲状旁腺功能减退的预防………………………………………………１１１第七章甲状腺危象……………………………………………………………………１３５第一节甲状腺危象的发病率……………………………………………………１３５第二节甲状腺危象的原因及发病机制…………………………………………１３５第三节甲状腺危象的临床表现…………………………………………………１３６第四节甲状腺危象的诊断………………………………………………………１３７第五节甲状腺危象的治疗………………………………………………………１３８第六节甲状腺危象的预防………………………………………………………１４０第八章甲状腺功能减退………………………………………………………………１４３第一节影响甲状腺术后甲状腺功能减退发生率的因素………………………１４３第二节原发病种和手术方式对甲状腺功能减退临床表现的影响……………１４５第三节甲状腺功能减退的治疗和预防…………………………………………１４５第四节甲状腺功能亢进的手术方式及如何保留甲状腺残留量的讨论………１４６—２—第九章甲状腺功能亢进术后复发……………………………………………………１５１第十章淋巴瘘…………………………………………………………………………１５３第一节淋巴瘘的临床表现及发病原因…………………………………………１５３第二节淋巴瘘的治疗和预防……………………………………………………１５４第十一章空气栓塞、气胸和纵隔气肿…………………………………………………１６０第一节空气栓塞…………………………………………………………………１６０第二节气胸和纵隔气肿…………………………………………………………１６０第十二章食管、气管损伤………………………………………………………………１６３第一节食管损伤…………………………………………………………………１６３第二节气管损伤…………………………………………………………………１６４第十三章其他少见神经损伤…………………………………………………………１６６第一节副神经损伤………………………………………………………………１６６第二节膈神经损伤………………………………………………………………１６８第三节迷走神经损伤……………………………………………………………１７０第四节颈交感神经损伤…………………………………………………………１７２第十四章腔镜甲状腺切除术并发症…………………………………………………１７４第一节各种并发症………………………………………………………………１７４第二节复方碘溶液（卢戈氏液）的配制…………………………………………１７６第十五章甲状腺疾病围手术期的护理………………………………………………１７９第一节围手术期的概念…………………………………………………………１７９第二节手术前的准备和护理……………………………………………………１７９第三节手术后护理………………………………………………………………１８２第四节术后并发症的护理………………………………………………………１８３参考文献…………………………………………………………………………………１８８—３—第一章与甲状腺手术有关的颈部应用解剖甲状腺和甲状旁腺是颈部的重要器官。颈部位于头与胸和上肢之间，颈部的正后方有颈椎及上段胸椎，正前方有呼吸道及消化道的上段，两侧有纵行排列的大血管和神经，颈根部有胸膜顶、肺尖以及斜行进出胸廓上口的血管和神经干等。颈部筋膜包绕各层颈肌，以及血管、神经和脏器，诸结构之间有疏松的结缔组织，形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列；癌肿转移时常易受累，手术清除淋巴结时，应避免损伤血管和神经。颈部肌肉多为纵行，不仅可使头颈产生复杂灵活的运动，并参与呼吸、吞咽和发音等生理活动。
第一节颈部的境界、分区和三角一、颈部境界上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、枕骨上项线至枕外隆突的连线，下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第７颈椎棘突的连线（图１－１）。
图１－１颈部解剖—１—二、颈部分区两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方的部分，即通常所指的颈部，也称固有颈部或颈前外侧部。两侧斜方肌与脊柱颈段之间的部分，称为颈后部或项区。
颈部（颈前外侧部）又以胸锁乳突肌前、后缘为界分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。
三、颈部三角１．颈前区内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界为胸锁乳突肌前缘，即颈前三角。该区又以舌骨为标志，分为舌骨上区和舌骨下区；前者包括颏下三角和左、右下颌下三角；后者包括颈动脉三角和肌三角（图１－２）图１－２颈部肌肉分布（１）颏下三角位于两侧二腹肌前腹与舌骨之间。
（２）下颌下三角位于二腹肌前腹、后腹和下颌骨下缘之间。
（３）颈动脉三角位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹与肩胛舌骨肌上腹之间。
（４）肌三角位于胸锁乳突肌前缘，颈前正中线与肩胛舌骨肌上腹之间，又称肩胛舌骨肌气管三角。
２．颈外侧区位于胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘和锁骨中１／３上缘之间，又称颈后三角。肩胛舌骨肌将其分为后上部较大的枕三角和前下部较小的锁骨上大窝，亦称锁骨上三角或肩胛舌骨肌锁骨三角。
（１）枕三角位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹与斜方肌前缘之间。
（２）锁骨上三角又称肩胛舌骨肌锁骨三角，位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹与锁骨之间。
３．胸锁乳突肌区指该肌所在的区域。
—２—第二节甲状腺的位置、毗邻关系和颈部切口一、甲状腺的位置及毗邻关系甲状腺和甲状旁腺位于左、右侧颈前区的舌骨下区内，即左、右侧肌三角内，该三角也称肩胛舌骨肌气管三角，该三角内还有舌骨下肌群，气管颈段和食管颈段等器官。
甲状腺呈“Ｈ”形，分为左、右侧叶和连接两侧叶的峡部。据国人资料统计，峡部阙如者约占７％；有锥状叶者约占７０％，且多连于左侧叶。甲状腺两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第６气管软骨，有时侧叶下极可伸至胸骨柄后方，称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡部位于第２～４气管软骨前方。
甲状腺前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜，但在峡部前面正中宽约０．５～１ｃｍ处无肌肉覆盖。侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻（图１－３，４）。当甲状腺肿大时，如向后压迫气管和食管，可引起呼吸和吞咽困难；若压迫喉返神经，可出现声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时，可出现Ｈｏｒｎｅｒ综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上脸下垂）及眼球内陷等。
图１－３甲状腺的毗邻二、甲状腺手术切口及入路由于甲状腺病变的大小、范围和性质不同，因此其手术的要求和目的也不相同，在手术切口的大小、位置和入路上差别也很大，特别是近年来腔镜技术在甲状腺手术方面的应用，使其手术切口和入路又有新的变化。
—３—图１－４甲状腺前面观通常甲状腺良性病变或较小的早期甲状腺癌改良性颈淋巴结清扫术多采用颈前弧形切口，但其显露甲状腺的入路不同。甲状腺癌根治性颈淋巴结清扫术的切口演变较大，过去多采用的“Ｔ”形、“Ｙ”形和“Ｘ”形切口已较少应用，而单臂弧形切口及长低位弧形切口目前在甲状腺癌根治性或改良性颈淋巴结清扫术中应用较多。一个理想的甲状腺手术切口的选择必须满足术野显露充分，便于操作、愈合后隐蔽美观的要求。
１．颈前弧形切口也称Ｋｏｃｈｅｒ切口，是最常用的甲状腺手术切口。适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌中央区淋巴结清扫的手术。该切口是在胸骨切迹上方１～２ｃｍ沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口，一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可（图１－５）。对于巨大甲状腺肿有时需要将切口沿患侧胸锁乳突肌向上延长以便充分暴露。
经该切口显露甲状腺的入路方法包括：（１）经颈正中线入路即沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋膜和甲状腺的外科膜直达甲状腺峡部。做颈前弧形切口要注意在不影响暴露和操作的前提下，切口应尽量短，并注意不要偏移倾斜、比例失调和弧线不佳，力求切口对称以满足病人的美观需求。
—４—ａ．通常的皮肤切开预定线广泛淋巴结清扫时适当追加的切口；ｂ．延长至胸锁乳突肌外侧缘；ｃ．下颌下不醒目的部位追加一道切口图１－５颈前皮肤切口位置（２）横断舌骨下肌群入路对于甲状腺肿瘤体积较大者，正中线入路难以充分暴露时，可选择横断舌骨下肌群入路。在横断舌骨下肌群前应先缝扎颈前静脉的近心端和远心端，于中上１／３处横断舌骨下肌群。横断舌骨下肌群的入路要注意肌群横断处不要与切口在同一水平，以避免颈部各层组织相互粘连固定而影响颈部外观和活动。肌肉断端，缝合要细致、严密、避免术后出血形成血肿和条索状瘢痕形成影响美观。
舌骨下肌群包括浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌（表１－１，图１－６）。
表１－１舌骨下肌群的起止、作用与神经支配名称起点止点作用神经支配胸骨舌骨肌胸骨柄及锁骨内侧端后面舌骨体内侧半下拉舌骨颈襻（Ｃ１－３）肩胛舌骨肌肩胛骨上缘肩胛横韧带舌骨体外侧半下拉舌骨同上胸骨甲状肌胸骨柄、第１肋后面甲状软骨板斜线下拉甲状软骨同上甲状舌骨肌甲状软骨板斜线舌骨体与大角交界处下拉舌骨舌下神经（Ｃ１－３）（３）颈侧方入路沿胸锁乳突肌前缘纵行切开病变侧颈深筋膜浅层，沿此间隙向外游离胸锁乳突肌下疏松结缔组织，向内游离甲状腺被膜与舌骨下肌群间疏松组织，向内、外牵开肌肉后，可充分显露甲状腺组织。该入路优点是不需切断舌骨下肌群、出血少，对于再次手术的病人易于寻找正常的解剖层次。其缺点是肿瘤较大时，显露不满意，而且无法同时兼顾处理两侧甲状腺病变。
２．“Ｌ”形切口若采用颈前弧形切口，而术中证实为甲状腺癌需要行淋巴结清扫时，可沿胸锁乳突肌后缘向上延长，形成“Ｌ”形切口。该切口缺点是不美观，无论从正面或侧面均能发现切口瘢痕，另外该切口对锁骨上窝暴露不理想。由于该切口是沿胸锁乳突肌—５—后缘向上延长，而颈丛神经的皮支在胸锁乳突肌后缘中点处由颈筋膜浅层穿出，因此该神经丛容易受到损伤，引起头、颈、枕部的皮肤感觉障碍。
图１－６颈前肌群３．单臂弧形切口该切口自乳突呈“Ｚ”形向下行走于斜方肌前缘或表面，跨锁骨中前１／３达胸骨切迹下２～３ｃｍ颈中线处（图１－７）。另外一些改良的单臂弧形切口均以此为基础。该切口较为隐蔽，易被头发及衣领覆盖，正面观不易被人发现，且手术野显露良好，充分覆盖了颈部重要血管和神经，术后不易发生瘢痕挛缩。其缺点是由于该切口跨越颈外侧区、胸锁乳突肌区和颈前区域，经过枕三角、肩胛舌骨肌锁骨三角和肌三角，因此该手术入路的创伤相对较大。
图１－７单臂弧形切口示意—６—第三节甲状腺的淋巴引流和颈部淋巴结的分级甲状腺内的网状淋巴管极为丰富，淋巴小管包绕甲状腺滤泡和滤泡间组织，包括分泌降钙素的滤泡旁细胞。淋巴小管逐渐向甲状腺包膜下集中，形成集合管，然后与甲状腺的血管伴行引出甲状腺。甲状腺上部的淋巴管直接注入颈深上淋巴结或喉前、气管前淋巴结及咽后外侧淋巴结等。甲状腺下部的淋巴管伴随甲状腺下血管行向外侧，直接注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结，也或直接注入胸导管。有的人甲状腺下部淋巴管可至胸腔上纵隔的纵隔前淋巴结，少数情况可注入气管前淋巴结和咽后外侧淋巴结。
由于收纳来自甲状腺淋巴回流的淋巴管与颈部淋巴管彼此相连。所以，从应用角度讨论甲状腺淋巴回流，必须包括整个颈部的淋巴回流。另外，由于专家学者对甲状腺及颈部淋巴回流描写的角度不同，有的侧重于局部解剖，有的则侧重于临床癌肿淋巴结的转移和手术的清扫，因而在甲状腺和颈部淋巴结的分组方面有所不同。颈部淋巴结除收纳头、颈部器官的淋巴外，还收纳胸部的一些淋巴。但其输出管最终均汇入胸导管或右淋巴导管。
有的学者将颈部淋巴结分为五群，即颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结和颈深淋巴结。颈深淋巴结以肩胛舌骨肌经过颈总动脉平面为界，分为颈深上及颈深下两组。
还有的学者将引流甲状腺的淋巴管和淋巴结分为四组，即：峡上、峡前和气管前淋巴结，上极淋巴结，外侧组淋巴结，下极组淋巴结。日本副内敦认为甲状腺被膜下发出丰富的淋巴网，沿着甲状腺上动脉、甲状腺下动脉（甲状腺中静脉）、最下甲状腺动脉（甲状腺下静脉），分别向上、中、下三个方向引流，到达颈部及纵隔淋巴结。林言箴等在其书中也谈到引流甲状腺的输出淋巴管比较有规律，伴随甲状腺上血管、甲状腺下动脉及甲状腺下静脉而分为上、中、下三个通路：上通路引流侧叶前、后部及邻近峡部的侧叶内侧壁。在侧叶内侧部，淋巴集合管常横过气管或沿峡部上缘而导入喉前淋巴结。最后上通路引流至颈内静脉上组淋巴结。中通路伴同甲状腺中静脉而行，经过颈动脉鞘的前方或后方，引流入颈内静脉中、下组淋巴结。下通路引流峡部的下部，侧叶的内后部以及下极。多数集合管分别导入气管前，气管旁及喉返神经组淋巴结。气管旁淋巴结及喉返神经淋巴结，一方面与咽后和食管的淋巴网相交通，另一方面也可能引流至上纵隔淋巴结。
总之，甲状腺的第一级区域淋巴结为包括喉前、气管前、气管旁的喉返神经组在内的甲状腺周围淋巴结，以及颈内静脉前面及侧面的上、中、下三组淋巴结。第二级区域淋巴结为颈后三角、前上纵隔及颌下、颏下淋巴结。
郑泽霖等报道，在其手术的一组病例中，淋巴结阳性检出主要在第一级区域淋巴结，达７７．９％以上。此外，锁骨上组淋巴结阳性率为１５．４％，其他二级区域淋巴结检出率小于１％。鉴此，甲状腺癌的颈淋巴结清除术，重点是在气管旁组，颈内静脉上、中、下组，锁骨上组。一般不必清除颏下、颌下及颈后三角组的淋巴结。并提出保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，而仅将其表面的筋膜仔细分离连同颈筋膜囊内的淋巴结和脂肪组织完—７—整切除，是可以达到根治性颈淋巴清除术的目的。这是功能性颈淋巴结清扫术的解剖学理论基础。也是预防和减少甲状腺癌术后多种并发症发生的措施之一。
第四节颈部区域淋巴结分组与颈部解剖分区的关系ＡＪＣＣ癌症分期手册中将头颈癌区域淋巴结的解剖亚区分为七组，这些淋巴结的位置与手术解剖时的外科标志是一致的。便于手术时辨认、解剖和清扫（图１－８）。
图１－８颈淋巴结分组—８—Ⅰ组：包含颏下和颌下三角淋巴结，介于二腹肌前后腹、舌骨和下颌骨体之间。
Ⅱ组：包含颈内静脉淋巴结上组，介于颅底与舌骨之间范围。
Ⅲ组：包含颈内静脉淋巴结中组，介于舌骨与环状软骨下缘之间。
Ⅳ组：包含颈内静脉淋巴结下组，介于环状软骨与锁骨之间。
Ⅴ组：包含颈后三角淋巴结、副神经淋巴结和颈横淋巴结。为描述方便，Ⅴ组可进一步分为上、中、下三组与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分界标示相对应。颈后三角即颈外侧区，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界以锁骨为界。
Ⅵ组：包含颈前中央区淋巴结、喉前（Ｄｅｌｐｈｉａｎ）淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结。介于舌骨、胸骨切迹和双侧颈动脉鞘内缘之内。相当于颈前部的舌骨下区，即颈动脉三角和肌三角。
Ⅶ组：包含胸骨切迹下方与纵隔上方之间的淋巴结，如上纵隔淋巴结。
其他组：枕下、咽后、咽旁、颊肌、耳前、腮腺周围和腮腺内等各组淋巴结，其所在位置与该组织和器官所在的部位相同。
—９—第二章甲状腺手术出血甲状腺组织血运丰富，每分钟每克甲状腺组织的血流量为４～６ｍｌ，相当于肾血流量的２倍。人体血液的总量每小时可全部灌注甲状腺一次。在病理情况下流经甲状腺的血液可大量增加。甲状腺的血液供应，主要来自两对动脉，即一对甲状腺上动脉和一对甲状腺下动脉。四条主要动脉从上、下、左、右包绕甲状腺相互吻合，形成丰富的血管网。约１０％的病例有甲状腺最下动脉，发自主动脉弓，或来自无名动脉及颈总动脉。多半进入甲状腺下缘，并完全代替了两侧缺如的甲状腺下动脉。
甲状腺内有丰富的静脉网，它们在腺体的前面形成静脉丛，然后左右甲状腺汇集成３对主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。
由于甲状腺组织的血液供应如此丰富，加之甲状腺组织脆弱。因此，甲状腺手术的出血量相对较大，直接关系到手术的成功与否，并影响到其手术并发症的发生率。百余年来甲状腺手术历史的发展紧紧和控制出血相联系。也正由于改进了术中处理血管和止血的方法，提高了手术操作技巧，以及加强了对甲状腺手术围手术期的处理，才得以现在甲状腺手术出血率及甲状腺手术死亡率明显下降。Ｐｒｏｍｂｅｒｇｅｒ等最近发表了奥地利在３０年中的甲状腺手术总结，３０１４２例甲状腺手术中，有５１９例发生出血并发症，占１．７％，其中７例进行了气管切开，３例死亡。甲状腺手术出血可分为术中出血和术后出血，按出血原因及部位还可分为甲状腺主要血管出血、甲状腺组织残面渗血和甲状腺腺外大血管意外损伤出血。
第一节术中甲状腺血管损伤或处理不当术中出血多发生于甲状腺上血管，常因手术野暴露不好、操作粗暴、硬性分离造成血管壁撕裂出血。此时不要用血管钳盲目钳夹止血，否则容易引起喉上神经损伤。应先用纱布压迫止血，迅速分离上极，将其向内下方向牵开，充分暴露上极的陷窝，吸净血液，直视下再钳夹止血。如果血管已经离断并已回缩，可以用手指压迫颈总动脉，使其减少出血，再进一步解剖甲状腺上动脉或静脉予以止血。严重者可扩大切口，向头端显露颈外动脉，结扎甲状腺上动脉的近心端。
甲状腺下动脉出血时更切忌盲目钳夹止血，应视其出血的情况和部位采用囊内结扎—１０—或是靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，以免在忙乱的钳夹止血过程中损伤喉返神经和影响下甲状旁腺的血运。
有时甲状腺中、下静脉的损伤也会造成严重出血，如巨大的结节性甲状腺肿或甲状腺肿瘤表面静脉曲张的非常严重，并与周围组织粘连，强行分离或搬动肿瘤可将静脉撕裂或断裂引起大出血。遇此情况可先游离胸锁乳突肌，将其向外侧牵开，找出颈内静脉，近颈内静脉处分出甲状腺中静脉，在静脉充盈时分离穿线，将其双重结扎、切断后再移动甲状腺。
术中处理甲状腺血管方法不恰当也可导致大出血，常见于动脉出血，如结扎线的粗细与血管的直径不相匹配致结扎不牢固、结扎线距动脉断端太近、较粗动脉近心端未行双重结扎等，因动脉的强烈搏动可致线结滑脱而引起出血。这种情况也可发生于术后病人用力咳嗽时，因此甲状腺动脉血管的处理，特别是甲状腺上动脉要双重结扎后再切断，近心端必要时附加贯穿缝扎为好。
第二节甲状腺被膜和实质切面的广泛渗血在甲状腺手术中，当甲状腺的主要血管，特别是动脉血管尚未结扎或结扎不全即行被膜和实质的切开操作时，极易引起甲状腺创面的广泛渗血，尤其在甲状腺明显肿大的患者。甲状腺真、假被膜间相互粘连，血管丰富而粗大，如强行分离或切开可引起严重出血。因此，切开甲状腺前，甲状腺上、下动脉的结扎要完全、可靠，并预先用小血管钳将切线上的血管仔细钳夹，腺体切除时方能比较迅速地将所需切除的组织切除，尽快将剩余甲状腺的残面予以缝合，以减少出血达到止血的目的。
第三节颈部大血管的损伤颈内静脉损伤，可发生于甲状腺癌原发病灶比较大，与静脉浸润、粘连，或转移的淋巴结粘连于颈内静脉周围，因静脉壁一般较薄，特别在有癌肿侵及时，强行粗暴剥离肿瘤或淋巴结时，可将颈内静脉撕裂。颈内静脉损伤后除造成大出血外，还容易形成空气栓塞。发现颈内静脉损伤时切忌盲目钳夹，易使血管壁撕裂或损伤其周围的神经、血管，应立即压迫止血，吸除手术野积血后在直视下、视颈内静脉损伤情况用无创伤缝线予以缝合修补，或在损伤处两端仔细解剖，游离出一段颈内静脉分别予以结扎、切断，将损伤的静脉与肿瘤一起切除。若肿瘤侵犯两侧颈内静脉，又须同时做双侧颈内静脉结扎，少数病例可引起颅内高压乃至急性死亡。确定须做两侧同时结扎时，应做一侧静内静脉移植。
大动脉损伤主要指颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉损伤。大动脉血管壁相对较厚，且有搏动，损伤的机会很少，仅在肿瘤或转移淋巴结与动脉严重粘连而强行分离时发生，—１１—或术前行大剂量放射线治疗致血管壁变脆，以及手术野暴露不良、操作粗暴，均可将血管壁撕裂，造成致命性大出血。一旦发生大动脉损伤，务必保持镇静，切勿盲目钳夹，否则不仅难以止血，还极易损伤迷走神经和颈内静脉等，应先行压迫止血，快速输血补充血容量，最好请血管外科会诊，待血压稳定后，清除瘀血，在直视下查明损伤部位予以修复。
颈外动脉损伤，可将损伤处两端游离予以结扎，颈外动脉可以结扎，一般无大碍。若为颈内动脉或颈总动脉损伤，应尽力修复，如无法修复，出血可能致死时才可考虑结扎。
结扎颈总动脉，尤其在失血的情况下结扎有相当大的危险，有时能造成偏瘫甚至死亡。结扎上述血管可有５０％的病例发生中枢神经系统损害和２５％的病死率（Ｂｅａｈｒｓ），应予慎重。２０世纪７０年代我院曾遇有一例甲状腺癌的病例，术中将受压变扁的颈总动脉误为颈内静脉予以结扎、切断。术中发现后立即请心血管外科会诊，将结扎的颈总动脉两断端予以修整后行对端吻合。幸运的是颈总动脉血运阻断时间短，术后患者未出现偏瘫、失语等颅脑严重缺血的并发症。患者虽康复出院，但这一严重教训终生难忘。
第四节术后出血甲状腺动脉或较粗的静脉结扎线脱落是术后再出血的常见原因，术后剧烈咳嗽及频繁吞咽动作或恶心、呕吐可诱发甲状腺断面渗出。另外，甲状腺功能亢进或甲状腺癌手术，术中游离皮瓣、颈浅静脉丛或切断颈前肌群时止血不彻底，术后也可广泛渗血形成血肿。笔者曾遇一例颈浅血管出血者，入手术室清除血块予以止血。术后出血的危险性远较术中出血的危险性大，术中出血能立即发现予以处理。术后出血通常是以缓慢渐进的形式发展，出血的先兆易被忽视，由于颈部解剖的特殊性，出血往往是在颈深筋膜的封闭间隙内，虽然出血量并不很多，但足以引起喉头水肿和气管受压，而出现危急症状。术后出血一般在术后２４～４８小时内发生，尤其多发生在２４小时内。主要表现为颈部迅速肿胀，皮肤紧张或呈青紫色，呼吸困难，若出血量大颈部肿胀继续加重，气管受压可出现典型的“三凹征”和严重呼吸困难，口唇青紫等现象，甚至发生窒息。若术后患者出现上述症状或引流管短时间内流出大量新鲜血液者，应立即将患者送入手术室进行彻底止血。可根据患者恢复情况决定是否作气管切开。对于病情严重不宜搬动者应就地抢救，拆开切口及各层缝线，去除血块，解除对气管压迫，给氧以缓解缺氧状态，然后可再去手术室根据病情作相应的处理。
从解剖学看气管前间隙不大，实际上甲状腺切除后此间隙明显扩大。王兆庆等报道其做过较系统的临床观察，即在一侧甲状腺次全切除或全叶切除并峡部切除后，逐层完全关闭切口后，从放于甲状腺床的引流管注水，发现注入量达８０ｍｌ时，有呼吸压迫感；若为两侧叶甲状腺次全切除术，注入量达１００ｍｌ以上时，患者才出现呼吸不畅，故其认为气管前间隙是有相当容量的，一般甲状腺术后少量渗血和渗液加之有引流管，不会压迫呼吸道。若血管有活动出血，尤其小动脉出血时，即使有引流也无济于事。河南医大一附院近１０年来，施行各类甲状腺手术１４５０例，术后发生出血者５例，均发生在术后６小时—１２—内，经急症止血治愈。其中结扎线脱落３例，甲状腺残面出血２例。这５例在出血前均有剧烈咳嗽，因此作者介绍术毕关闭创口前，若患者清醒可让其咳嗽数声，若为气管插管全麻，可让麻醉师拔管吸痰时让患者咳嗽数声，若有出血可随即处理，这样可减少术后再出血的发病率。
甲状腺大部切除术后，既往切口内多用橡皮引流条，现在多采用硅胶管负压引流法，一般负压吸引在１０～１５ｃｍ水柱为宜，引流时间一般为２４～４８小时，若无引流液流出即可拔除引流管。若术后引流管通畅，２４小时引流量在１５０ｍｌ以上，并有继续不断新鲜血引出者，应考虑有出血存在。甲状腺功能亢进患者术后有渗血较多者更应提高警惕，严密观察。床头仍应按常规准备小手术包或气管切开包，以备急用。
笔者在２０世纪６０年代，曾遇到两例甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术后创口内大出血者，均为中年女性。两例均因切口内出血引发突然呼吸困难，其中一例窒息，呼吸心跳停止。在病房内进行急救，在人工呼吸和心脏按压的同时拆开切口，吸出血块，证实为甲状腺上动脉出血。请麻醉科气管插管实施人工呼吸后心跳先恢复，１周后才恢复自主呼吸。因脑缺氧时间长，患者昏迷呈植物人状态，维持３个月后终因呼吸道感染、循环衰竭死亡。另一例发生严重呼吸困难时，在床旁拆开切口，吸净血块，未发现大的血管出血和缝合的两侧甲状腺残面出血，考虑为手术创面较大，广泛渗血，而橡皮引流条引流不暢，致渗血积存形成血肿压迫气管引起。因未发生窒息，经吸氧后症状缓解，继而去手术室行彻底清创缝合。那时甲亢术后切口内放橡皮引流条引流，不如现在硅胶管引流通畅效果好，而且颈部放置加压棉垫围领固定，局部观察也不方便，往往患者早期出血的症状和体征不能及时发现，当患者出现严重呼吸困难时再予以处理已为时已晚。术后出血死亡的一例让人感到伤心和遗憾，在深刻接受严重教训的同时，深感医护人员的责任重大。幸好当时的常规是甲亢患者术后床头桌放气管切开包，对床旁拆开切口，颈部减压起到了关键作用，由于接受了第一例患者的经验和教训，第二例抢救成功，患者康复出院。
马霄等也曾报道在１１５００例甲状腺手术中，死于失血性休克１例，５例伴有继发性贫血。并介绍了死亡病例的教训，值得借鉴。男性，４６岁，颈部肿块４０余年伴呼吸困难。检查：甲状腺肿大２４ｃｍ×１２ｃｍ×１４ｃｍ，多发结节，活动度差。诊断为地方性甲状腺肿混合型Ⅳ度。术中见多个结节满布于肿大的甲状腺叶，为实质性，表面血管扩张密布，真假囊粘连，解剖层次不清。在切除结节前仅将甲状腺右侧周围血管做了结扎处理，即逐个钳夹切除结节，共切除大小结节１０４个，重２３００ｇ，术中血压下降至５０／３０ｍｍＨｇ，加压输血补液，８小时后结束手术。术中发现气管软化，术后因窒息行气管切开术；后又出现手足抽搐合并甲状旁腺损伤；由于术后气管套管长期不能拔除，喉镜检查确诊为双侧喉返神经损伤，从这个病例的治疗经过可以看出，甲状腺手术的几种严重并发症同时都发生在同一患者身上———包括术中出血休克、气管软化、双侧喉返神经损伤术后窒息及甲状旁腺损伤手足抽搐等，应视为严重教训。从而也说明控制术中出血，不仅关系着患者生命的安危；也是避免和减少手术并发症的关键性措施。
周乐、付言涛等２０１０年报道２９５７例甲状腺手术，８例发生术后颈部血肿；２例有呼吸困难，其中１例发生窒息；５例有咳嗽、咳痰；８例均有颈部肿胀和颈部压迫感；切口渗—１３—血６例；心率加快７例；引流液短时间内迅速增加４例。８例患者均经再次手术处理后治愈。并提出提高认识、积极预防、早期诊治是处理甲状腺术后血肿的关键。术中精细化操作，确切止血是预防甲状腺术后血肿形成的保障，早期发现可避免颈部血肿造成严重后果，诊断明确后，应果断地手术处理：解除压迫、清除血肿、重新止血，并注意防止清除凝血块、止血时造成副损伤。
—１４—第三章呼吸困难和窒息颈部及甲状腺手术病例常会有呼吸困难发生，严重时会发生窒息。甲状腺手术后发生急性呼吸道梗阻被认为是最危急的并发症，因为一旦发生就是灾难性的，如果手术医生对呼吸困难的估计不足，发生术后呼吸困难时，若处理不当或抢救不及时，将会危及患者生命甚至有可能因急性窒息在瞬间导致死亡。由于造成患者呼吸困难的原因是多方面的，许多专家学者根据各自的经验体会从不同的角度和层面予以阐述，因而对甲状腺手术引起有关呼吸困难这方面的命名和解读也不尽相同，如呼吸障碍、气道阻塞、呼吸道梗阻、呼吸困难和窒息等。纵观各方面的原因，甲状腺手术所致呼吸困难和窒息有以下几个方面。
１．气道外的压迫如手术出血及血肿压迫、肿大的甲状腺或肿瘤压迫气管（图３－１～６）。
２．气道的病变喉头水肿、喉或气管痉挛，气管壁软化和塌陷。
３．气道内分泌物堵塞如痰液、痰痂堵塞呼吸道。
４．甲状腺外的损伤如双侧喉返神经损伤、胸膜损伤、气胸或纵隔气肿。
呼吸困难和窒息可以发生在术中，也可发生于手术后。术前准备是否充分；麻醉方法和手术方式选择是否恰当；手术操作是否精细；术后观察是否认真细致；以上因素都与这些并发症的发生及预后有直接关系，应引起医护人员的高度重视。
甲状腺手术中或手术后发生呼吸困难和窒息在２０世纪８０年代并非罕见，法国的一组３００８例甲状腺切除手术的资料中，手术前发生气管压迫症状的病例有１１％，其中呼吸困难者为２．７％；在这些病例中手术后曾因有局部血肿、双侧喉返神经麻痹、喉头水肿等原因发生呼道阻塞而再次进行急症手术的有１１例，３例行气管切开。胡亦钦等在甲状腺手术并发急性呼吸道梗阻的报告中，１５例急性呼吸道梗阻有３例死亡，病死率高达２０％，为同期２１５２例甲状腺手术的０．１４％。马霄等报道在其参与工作的３５６４例地方性甲状腺肿手术中有６例在术中发生急性窒息，其发生率为０．１７％。３００００例地方性甲状腺肿的手术中死亡１０例，因窒息死亡者有６例，其中术中３例，术后窒息３例，因窒息致死的发生率为０．０２％。在其工作医院积累近２０年甲状腺手术１０００例，术中发生急性呼吸道梗阻１０例，发生率为１％，经抢救无一例窒息死亡。近年来因麻醉方法的改进和技术的提高，以及手术操作的熟练和围手术期管理的加强，呼吸困难和窒息很少发生，其发生率也明显降低。
—１５—图３－１ＣＴ照片图３－２双声带黏膜光滑活动好，声门下黏膜光滑。气管上口左侧壁受压黏膜光滑—１６—图３－３双声带黏膜光滑活动好，声门下黏膜光滑。气管上段右侧受压黏膜光滑图３－４气管上口右侧壁受压变形黏膜光滑—１７—图３－５气管上口受压变形黏膜光滑通气尚可图３－６双声带黏膜光滑活动好，气管上口右侧壁受压变形气管环消失第一节喉头水肿喉头水肿多发生于甲状腺手术后４８小时内。喉头水肿的常见原因是手术的刺激或手术操作时粗暴引起喉的局部创伤导致水肿或喉痉挛。另外麻醉时对气管的刺激，尤其是全麻时反复气管插管可造成喉头损伤和水肿。
喉头水肿时患者出现不同程度的呼吸困难，可呈进行性加重，有喉鸣音及“三凹”征，呼吸道分泌物增多，虽经吸痰仍有呼吸困难。若能排除伤口内出血等并发症时，应考虑—１８—为喉头水肿。患者症状轻时可取半卧位，吸除口腔黏液和气管分泌物，及时吸氧和雾化吸入，雾化剂内可加入抗生素和肾上腺皮质激素以利消炎和消肿。病情严重者可静脉滴注肾上腺皮质激素和利尿剂等予以治疗。经过治疗后症状加重者应紧急气管切开，防止发生窒息引起死亡。
喉头水肿重在预防，手术时操作要轻柔、准确、精巧，要尽量减少对喉头和气管的牵拉和挤压。处理甲状腺峡部和分离甲状腺时要减少对气管的过多刺激，防止损伤气管和环甲肌。
笔者治疗一中年，男性，结节性甲状腺肿患者，甲状腺两叶均有大小不等的结节，小者２ｃｍ，最大肿块直径１０ｃｍ左右，状如手拳。压迫气管向右侧移位、管腔变窄。患者清醒时无呼吸困难，仰卧睡眠时，声如雷，有呼吸暂停现象，患者同时合并有轻度肢端肥大症。拟行全麻甲状腺一叶全切、另一叶次全切除术。由于术前估计不足，静脉推药后，气管插管插不进去，因患者有肢端肥大症，大号喉镜也显不出声门，更换三个麻醉师均未能插入，此时喉部已有损伤、吸出痰液有血。与麻醉师紧急商定暂停手术，苏醒药催醒后返回病房。当晚患者睡眠时出现呼吸困难，但无喉鸣及呼吸“三凹”征。考虑为喉头水肿。因白班已有交代，故立即吸净痰液，加大面罩供氧量，加做一次雾化吸入，内含糜蛋白酶、激素和抗生素。静脉推注地塞米松１０ｍｇ。因抢救及时未发生窒息，１小时后症状逐渐缓解，供氧情况下半卧位入睡。１０天后喉头水肿消退，用耳鼻喉科喉镜看到声门，送入塑料导管，撤出喉镜，沿导管将气管插管送入气管内并越过气管受压狭窄处，然后拔出导管，施以全麻，外科手术才得以完成。
第二节喉及气管痉挛喉及气管痉挛在临床上较为少见，喉痉挛是喉头的一种极端兴奋状态，喉头应激性增高是喉痉挛发生的基础，而喉头邻近的刺激是喉痉挛发生的直接原因。甲状腺手术时的手术刺激、气管插管、缺氧、低钙、情绪紧张等均可使喉头应激性增加，气管插管、手术操作对喉头局部刺激，特别是手术有时直接刺激喉返、喉上神经容易致喉痉挛发生。轻度喉痉挛，吸气时发出喉鸣，影响通气功能；重度喉痉挛，声门完全关闭，患者立即陷入窒息状态。
气管痉挛发生的原因与手术操作粗暴，使气管受到强烈刺激，气管壁的知觉纤维兴奋，可诱发气管痉挛性收缩。术后喉头水肿和严重缺氧时也可诱发气管痉挛。陈国锐书中谈到气管痉挛与应用心得安有关，心得安在甲状腺功能亢进症的术前准备中，用于控制心动过速是非常有效的。该药作为β受体阻滞剂收缩气管的作用微弱，但在有支气管哮喘、交感神经兴奋性增加的患者，可诱发支气管平滑肌痉挛。气管痉挛发病突然，患者呼吸极度困难有窒息感，面部发绀，有明显喉鸣音及“三凹”征。
发生喉及气管痉挛，应立即面罩给氧，紧急气管切开。此时患者声门紧闭，气管插管难以成功，唯有气管切开才能避免患者死于窒息。在保持呼吸道通畅的同时，吸净呼吸—１９—道内分泌物，给予气管扩张喷雾剂，静脉推注地塞米松１０ｍｇ，以降低应激反应，缓解气管痉挛。
喉及气管痉挛重在预防，甲亢患者应仔细询问病史，有无应用心得安的禁忌证。术中操作要轻柔，尽可能避免挤压、牵拉等动作刺激喉头和气管。全麻气管插管时动作要准确，避免反复刺激喉头。其他处理与喉头水肿相同。
笔者遇一中年女性患者，身高１５０ｃｍ，体重１００ｋｇ，因结节性甲状腺肿疑有恶变并压迫气管、呼吸困难入院。拟行双侧甲状腺叶次全切除术。因患者肥胖、颈短、头难以后仰，经口气管插管难以完成。麻醉科会诊后，经讨论决定用小儿气管插管，经鼻腔气管插管。麻醉成功，手术也顺利完成。因术前气管受压，呼吸不畅，术中痰液较多，插管又如此困难，故带管回病房便于吸痰和观察，待次晨再拔气管插管。但事与愿违，患者于术晚突然发生憋喘、躁动，呼气吸气均困难，面色发绀，插管内吸不出痰液，虽经用药症状仍继续加重，患者很快发生窒息，呼吸心跳停止，抢救无效死亡。最后在处理患者遗体拔除各种管道时，发现气管插管末端有一块硬的痰痂呈活瓣样堵塞了气管插管口。后来死亡病例讨论时分析可能是小儿气管插管较成人细，吸痰时深度不够，未能超过插管的末端，致其痰液在管口聚集成痂堵塞插管，患者严重缺氧、气管痉挛致患者窒息死亡。大家均后悔抢救时应该拔除气管插管，可当时谁又敢大胆的这样做呢？这一沉痛的经验教训让麻醉、手术、护理都终生难忘。
第三节气管软化和塌陷气管软化可能是肿大的甲状腺肿或肿瘤长期直接压迫气管软骨，引起软骨退行性变或坏死。早期气管软骨环变薄、弹性减弱，晚期可见气管软骨环消失，变成笛膜状组织。
气管软化的发生率占甲状腺肿病例的０．６％～９．２％。马霄等报道根据其地方性甲状腺肿手术所见，发生率为２．６７％。
气管软化的部位和范围与甲状腺肿压迫气管的部位和范围是一致的，可发生数个软骨环，也可发生一个或两个软骨环；可以是一处，也可以是一处以上；可以发生在气管前壁，也可以发生在侧壁，或双侧壁；可以是高位或低位，甚至可低达胸骨后，这种情况多见于胸骨后甲状腺肿。
有气管软化的病例，术前并不一定有呼吸困难，这是因为术前软化的气管，在甲状腺及其周围组织的支撑下尚可维持呼吸道的畅通，当手术切除压迫气管壁的甲状腺及峡部后，软化的气管失去外部的支撑作用，气管壁随呼吸活动而塌陷，致气管腔变小，通气不畅。尤其是在吸气时，气管腔内是负压，软化的膜样气管壁往往被吸附在对侧气管黏膜上，使空气吸入困难，表现为进行性吸气性呼吸困难，最后造成呼吸道阻塞而发生窒息。
手术中因操作需要，术者常需移动、牵拉、挤压腺肿或肿瘤，而致使软化气管壁扭曲、受压，引起气管管腔闭合阻塞。特别是胸骨后甲状腺肿，一般下端较大且紧贴气管，在胸—２０—廓上口处术者用手指用力分离腺肿或肿瘤时，可使软化气管处高度狭窄或塌陷。
甲状腺次全切除后缝合两侧残留甲状腺组织的切面时，将甲状腺的被膜与气管前筋膜缝合过紧，此时原来软化的气管软骨环，可受两侧缝合残余甲状腺的向心性挤压，导致软化气管塌陷，气道狭窄致术后呼吸困难。
气管软化多见于甲状腺肿块比较大而且固定的实质性肿块者，肿块可致气管狭窄或移位。病史长的，中、老年女性患者发病率较高。气管软化和塌陷可发生在术中、术后拔除气管插时，或术后２４小时内，主要表现为进行性吸气性呼吸困难、烦躁不安、大汗等，但发绀不明显。当怀疑有气管软化塌陷时，应及时气管切开以保持气道通畅。
预防气管塌陷发生的关键，在于术前、术中及时发现气管软化的存在和妥善处理。对甲状腺肿病史长，腺体肿大明显与气管有明显粘连固定，睡眠不能仰卧，有吸气性呼吸困难者，术前应常规拍Ｘ线片或ＣＴ检查，了解气管有无受压、移位及其严重程度。并可请耳鼻喉科会诊，通过间接喉镜看有无气管内陷等气管软化征。怀疑有气管软化时，应采用气管插管全麻，以保障呼吸道通畅。切除肿大腺体后要充分显露气管，进一步判断有无气管软化。对怀疑有气管软化的患者可延缓拔管时间，或拔管后留在手术室或苏醒室观察，待呼吸平稳后再转回病房。若有气管软化，术中应行气管悬吊术（图３－７，８），气管悬吊的方式应根据气管软化的部位、范围和周围组织的情况而定。悬吊的方向应与气管壁发生软化的方向一致，悬吊线将软化气管被膜缝合固定于颈前肌群、胸锁乳突肌上，或固定于切口外的橡皮管上，采用皮肤外气管悬吊时，悬吊线不要在切口内打结，以便拆线时，将线抽出。若气管软化严重者，为防止发生术后窒息，应行气管切开，术后１０天左右待气管软化塌陷处与周围组织粘连牢固后再予以拔管。
图３－７气管悬吊术—２１—图３－８气管悬吊术—２２—第四章喉上神经损伤第一节喉上神经损伤的发病率喉上神经损伤的发生率比喉返神经低，喉上神经的内支位置高，行程短，损伤机会少，其外支因与甲状腺上动脉关系密切，术中损伤相对较高。郑泽霖等报道喉上神经内支损伤约占手术病例的１．７％，均发生于全甲状腺切除或淋巴结清扫者。其所在医院１例为淋巴结清扫后患者，严重呛咳无法进食，不得已作胃造口术，１个月后始可进干食。谭毓铨等报道一组２６５５例手术中，出现呛食、呛水３０例。马霄、王普生等在陕西省手术治疗地方性甲状腺肿１１５００例中，合并喉上神经麻痹３９例，合并喉上神经与喉返神经联合麻痹６例，共占０３９％。武正炎等报道喉上神经损伤发生率为０．３％～２．４％。
喉上神经损伤的后果，不像喉返神经损伤那样严重，一般在数周或数月内即可恢复，且不需特殊处理，所以不被重视，尤以喉上神经外支损伤不易察觉，需要在大声说唱时才能证实，其实际发生率，远比一般统计数字要高得多。
第二节喉上神经的应用解剖喉上神经是迷走神经的分支，起自迷走神经下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行约２ｃｍ左右，一般在舌骨大角处分为内、外两支，内支也称喉内神经，主要司感觉。外支也称喉外神经，主要司运动。内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜以及会厌、舌根等，司该处黏膜的感觉。外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距甲状腺侧叶上极约１ｃｍ处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌及咽下缩肌的运动，并分出细支至甲状腺（图４－１～４）。
—２３—图４－１喉上神经与喉返神经ａ．喉上神经；ｂ．喉返神经图４－２喉上神经与喉返神经影像—２４—１．喉上神经内支；２．喉上神经外支；３．喉返神经；４．甲状腺下动脉；５．甲状腺上动脉；６．甲状腺图４－３甲状腺上动脉和甲状腺下动脉图４－４喉部神经与动脉走行—２５—一、喉上神经内支的解剖及行程喉上神经内支的位置高、行程短、周径粗，在舌骨大角水平进入甲状舌骨肌深面，在喉上动脉的后方穿入甲状舌骨膜，分布于咽、会厌、声门裂以上的喉黏膜，司这些部位的感觉。９２％喉上神经内支穿过甲状舌骨膜后分为前、后两支；８％的穿过该膜之前分支。前支分布到甲状软骨内面、喉前庭，并有分支到甲杓肌，或与喉上神经外支，或与喉下神经（喉返神经终末支）在喉内吻合交通。后支分布到咽会厌襞，杓会厌襞，及杓状软骨和环状软骨等处的黏膜，并有分支到杓肌、环杓后肌，其降支与喉下神经后支吻合。所以，内支并不是单纯的感觉神经，含有一部分运动纤维，常同喉下神经对部分喉肌双重支配。
喉上神经内支入喉后分出的前支与喉下神经（喉返神经的终末支）在喉内吻合交通，以及喉上神经内支分出后支的下降支与喉下神经后支吻合。这种情况在喉返神经的解剖部分也有描述：即喉下神经后支沿环杓后肌表面或咽缩肌内面上行，沿途分出小支至咽下缩肌，主干则与喉上神经内支的降支吻合。Ｄｅｄｏ认为喉返神经只有一个主干支配喉肌，其他喉外分支是感觉支，其分支与喉上神经感觉支吻合，形成Ｇａｌｅｎ环（图４－５）。
图４－５喉上神经和喉返神经感觉支吻合—２６—二、喉上神经外支的行程及解剖关系喉上神经外支通常较细，其直径约在０．５～１ｍｍ之间，主要支配环甲肌和咽缩肌的运动。外支的行程可分为两段，在其首段行程中，神经斜行向下，向前，先沿甲状软骨后缘下行，以后逐渐向前靠近甲状腺上血管。在接近甲状腺上极时，多在血管蒂的内后方，与上动脉关系密切，常有疏松结缔组织相连。第二段行程向前、向下，主要向内，几成９０°转弯，经过胸骨甲状肌后缘，走行于环甲肌表面。有人描述喉上神经外支常走行于以胸骨甲状肌为上边，咽下缩肌及环甲肌为侧边，甲状腺上极为下边构成的“胸骨甲状肌与喉部三角”内（图４－６）。
图４－６喉上神经内、外支行程郑泽霖等书中写到据Ｍｏｏｓｍａｎ的２００例尸体解剖，外支中有２１％的行走方向不定，１５％位于甲状腺鞘内，６％位于甲状腺上动脉分支之间。
外支入喉前后亦有分支，有时分２支，有时可分３～７支，外支尚有分支到咽下缩肌、甲状腺。另外，外支进入环甲肌前，分出一支经甲状软骨下缘入喉，并与喉返神经前支一同至甲杓肌和环杓侧肌。并常有小分支与喉返神经前支或喉上神经内支在喉内吻合交通。孙辉等在术中神经监测时注意到喉上神经外侧支支配环甲肌后，继续走行进入喉内腔，支配声带的前１／３，术中神经监测偶尔可捕捉到微弱的肌电波形，但尚难以用于定位及神经功能评估。
综上所述，喉上神经内支是混合神经，外支也不仅支配环甲肌，而且无例外的与喉返神经在喉内吻合交通。因此，喉上神经损伤，足以引起喉内肌运动失调，而出现发声—２７—障碍。
１．喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系喉上神经外支与甲状腺上动脉相伴下行，陈国锐等书中写道：喉上神经外支在甲状腺上动脉上内侧者占４０．３％，在甲状腺上动脉后内侧者占３９．５％，与甲状腺上动脉交叉下行者占２０．２％。喉上神经外支与甲状腺上动脉伴行几乎在到达甲状腺侧叶上极（距上极０．１～１．１ｃｍ）时，才弯向内侧经甲状腺悬韧带进入环甲肌（见图４－３）。
彭勇炎述：据孟照辉等（１９７６）对喉神经解剖的观察，喉上神经与甲状腺上动脉紧密伴行，其中神经行走在甲状腺上动脉之后内者占８９．３％，在动脉之前者占６．７％，在动脉分支之间者占４％。
刘治民述：喉上神经外支紧密伴随甲状腺上动脉的后内方下行，在侧叶上极的上方１ｃｍ处，神经与动脉立即分离，神经向内前下斜行入环甲肌，动脉向外下入甲状腺上极（图４－７）。
１．为喉上神经内支进入喉壁的位置；２．示甲状腺上动脉与喉上神经外支的关系；３．示甲状腺下动脉在颈动脉鞘后面横向分布甲状腺的后外侧；４．示喉下（返）神经进入喉壁的位置；５．示甲状腺下动脉及其分支的位置，在喉下（返）神经的前外侧面图４－７甲状腺上、下动脉与喉上、下神经的关系林言箴等谈到要特别注意喉上神经外支行程中第一段转为第二段的角度几乎接近９０°，而在神经转弯处与甲状腺上极血管之间常有“索带状物”相连，使神经最易在此损伤。总之整个外支的行程呈一弧形曲线，其内圈面向前、上、内方。其所述之“索带状物”应该是甲状腺悬韧带。在神经转弯处，神经及血管均在上外方是胸骨甲状肌、内侧是咽下缩肌和环甲肌、下方是甲状腺的三角形间隙内（图４－８）。在多数情况下，神经在血管—２８—的内、上方。贴近咽下缩肌及环甲肌，在包绕血管的甲状腺外科包膜以外，有疏松的结缔组织将之与血管分隔。但在１５％左右的病例中，神经与血管紧密相邻，６％左右的病例中神经穿过血管分支，若不加分离，就可误扎在血管蒂内（图４－９）。
图４－８喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系图４－９喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系２．喉上神经外支与甲状腺上极的关系喉上神经外支与甲状腺上极的关系一般有四种类型：①喉上神经外支跨越甲状腺上动脉的部位距甲状腺上极＞２ｃｍ，占４２％～６２％；②外支跨越甲状腺上动脉的部位距甲状腺上极＜２ｃｍ，占１１％～２７％；③外支跨越甲状腺上动脉的部位在甲状腺上极后方，占１３％～１４％；④外支并不跨越甲状腺上动脉的主支，而跨越其分支，占７％～１３％。
喉上神经外支行程中的转弯处与甲状腺上极的关系，３／４左右的病例中，神经转弯处在上极以上０．５～２．５ｃｍ，在１／４左右的情况下，与上极齐平，误伤神经机会增加。
３．喉上神经外支与胸骨甲状肌的关系外支在入喉前，每与胸骨甲状肌的后缘相交叉，然后行走于此肌的深面，这段胸骨甲状肌后的行程长４～２０ｍｍ不等。重要的是神经—２９—距胸骨甲状肌在甲状软骨斜线上附着点很近，仅５ｍｍ或更少。如在将胸骨甲状肌从甲状软骨上分下或再予固定缝合时不加注意，就可损伤神经（图４－１０）。
图４－１０喉上神经外支与甲状腺上动脉和胸骨甲状肌的关系第三节喉上神经损伤的临床表现及诊断一、症状１．呛咳和误吸喉上神经内支属感觉神经，损伤后使喉黏膜感觉丧失，患者失去喉部的咳嗽反射，下咽腔分泌物滞留，误吸入气管，或术后进食时常因会厌反射消失，食物或饮水误入气管引起呛咳。严重时可并发吸入性肺炎。
患者若不伴有声音嘶哑，常被误认为术后颈部切口疼痛，吞咽障碍，进流质时液体在梨状窝滞留，误吸入气管所致。从而漏掉喉上神经麻痹的诊断。
若患者伴有发声的改变，则需要同喉返神经损伤相鉴别。后者的主要障碍是声门关闭不全。
喉上神经与喉返神经联合麻痹，均有呛咳症状，且比单纯喉上神经麻痹者显著。无论是单纯喉上神经麻痹，或喉上、喉返神经联合麻痹，其单侧者症状较轻。由于两侧神经—３０—纤维交叉分布，可以逐渐代偿，呛咳症状多能在三周至半年内逐渐消失，快者多能在一周左右消失。双侧损伤者呛咳和误吸严重，特别是双侧喉上、喉返神经联合损伤者。
２．发音的改变发音时声带振动的基本频率有赖于声门的大小、形状和弹性张力。喉上神经外支支配环甲肌的运动、环甲肌通过变换环状软骨和甲状软骨的相对位置来控制声带的紧张度（图４－１１），外支还同时有使声带内收的作用，并参与维持喉部各肌的紧张度，而使的声带振动频率达到１５０Ｈｚ以上，特别是产生女音的高音调。另外收缩声带肌（甲状杓骨肌的中央纤维，由喉返神经支配）可发出尖音调。甲状腺手术后任何上述内在结构损伤以及喉上神经外支损伤都可引起声音的变化。
单侧外支损伤后，声带松弛（图４－１２）、发音频率范围缩小，音调降低不能发高音，讲话易疲劳。Ｇｕｔｔｍａｎ试验：正常人从前面加压于甲状软骨时，声音变低；如果从侧面加压则声音变高，环甲肌瘫痪时，对侧有上述体征。双侧损伤者，除音调改变外，且有声音嘶哑，咳嗽如犬吠样。这与神经损伤、声带正中位麻痹的声音改变不同，后者只是声音变小，而声调并不降低。
喉上、喉返神经联合麻痹，声音嘶哑显著，仅能发强耳语，而且不容易代偿。甲状腺术后，凡出现呛咳、误吸、声调低沉、声音嘶哑等症状者，在排除喉返神经损伤以后，都应想到可能有喉上神经损伤。不要轻易做出喉炎、插管损伤、功能性发音障碍等诊断，以免漏诊。在确诊为喉返神经损伤者，也要进一步检查有无联合麻痹存在，找出其中喉上神经麻痹的成分。
二、喉镜检查马霄等在书中有详细描述：对甲状腺术后患者作常规喉镜检查，需要耐心、细致，有时需要反复检查对比，才能确定喉上神经麻痹。否则就容易漏诊或误诊。一般教科书记载：单独出现喉上神经麻痹少见，而外支单独麻痹更少见。但晚近国内外文献报道，都把喉上神经麻痹称作“一个常被忽略的疾病”。甲状腺手术合并喉上神经损伤率，也比一般统计数字要高。
图４－１１环甲肌收缩时，环状软骨与甲状软骨靠近，声带延长而紧张—３１—１．单侧喉上神经麻痹发声时健侧环甲肌收缩，将甲状软骨向健侧扭转，环状软骨的健侧一半向上提起。喉镜见声门裂呈斜位，声带唇联合向健侧偏移，杓状软骨间切迹向患侧偏移。患侧声带或高于健侧，或低于健侧，在多数情况下为高位。吸气时患侧声带被吸向健侧平面之下，呼气时则被吹向健侧平面之上。患侧声带较健侧短而充血。声带大体活动不受限（图４－１２）。
图４－１２右侧喉上神经麻痹其中声门中轴偏斜是一大特征，较其他特征更容易辨识，是诊断喉上神经麻痹的关键。但有些先天性甲状软骨不对称，或地方甲状腺肿的坚硬结节长期挤压喉头，造成声门中轴偏斜也易混淆。这些情况缺少其他特征，声带对称且在同一水平。为了判断两侧声带是否在同一水平，检查者头部可以轻轻摆动，借射入光线的变化，观察声带的明暗；较低一侧声带光线较暗。
２．双侧喉上神经麻痹声带失去其纵向张力，松弛充血，由于甲杓肌尚有张力，声带出现皱纹，即所谓波浪形声带（图４－１３）。会厌常后倾，盖住喉之前部。甲状软骨不倾斜，呼吸或发声时喉部对称。声带运动不受限。
图４－１３双侧喉上神经麻痹—３２—这种情况可能较单侧麻痹更容易漏诊，由于间接喉镜看不到声门前连合，而忽略了典型的波浪形声带，误诊为慢性喉炎。
３．单侧喉上、喉返神经联合麻痹也即声带中间位麻痹，可分为两种情况：①喉上神经外支与喉返神经。②喉上神经内、外支与喉返神经。可见患侧声带取中间位，因甲杓肌也同时麻痹，患侧声带呈弓形、杓会厌皱襞下垂，挡住松弛声带后部。也有会厌不对称，喉前端向健侧移位，喉后部指向患侧，两侧声带不在同一水平等特征。这些特征有助于认识联合麻痹中，喉上神经麻痹的成分。呼吸时较单纯喉返神经麻痹有较大之气道，发声时健侧声带虽越过中线亦不易闭合。
４．双侧喉上、喉返神经联合麻痹整个喉部无运动，双侧声带呈弓形外展位，声门裂呈椭圆形，会厌悬垂，挡住前连合之视线。
这类患者多无呼吸困难，但声音嘶哑及误吸严重。这与单纯的双侧喉返神经全麻痹不同，后者两声带呈弧形，取旁正中位，发声时有残余内收运动，声哑较轻，但有不同程度的呼吸困难。
三、喉动态镜检查喉上神经损伤致环甲肌麻痹，两侧声带张力不均。发声时两侧声带振动频率不同。喉动态镜检查可见两侧声带振动位相参差不齐，一般麻痹侧声带振动位相稍迟。两声带振幅也不同，但患侧并不一定明显高于健侧，患侧声带的振幅，常随气流压力而改变，气流压力大时振幅也变大，反之，则变小。
第四节喉上神经损伤的原因手术者对喉上神经分布、走向和变异等解剖知识不熟悉或手术操作粗暴等是引起术中神经损伤的主要原因。喉上神经损伤一般多为单侧。内支损伤的机会较少，多伤及其外支。
喉上神经内支分出时位置较高、行程短，在舌骨大角平面分出后即穿过甲状舌骨膜入喉，因此喉上神经内支损伤机会少，多因过度牵拉或血肿压迫所致。
巨大甲状腺肿或甲状腺上极向上延伸很高超过舌骨大角平面时，其解剖位置常有变动，其上极更贴近向内行走的喉上神经内支。在未将甲状腺上血管解剖清楚，在高位将上血管及周围结缔组织一并结扎切断时，容易损伤喉上神经内支。
由于喉上神经外支与甲状腺上动脉相伴下行，关系十分密切，大多数的神经行走于甲状腺上动脉的后内侧。若在处理甲状腺上动脉时，对血管周围组织解剖不清而行大束结扎，就可能将喉上神经外支误扎在内或随血管一起将其切断，导致损伤。
如前解剖所述，由于喉上神经外支入喉前与胸骨甲状肌的后缘相交叉，走行于环甲肌的表面，并往往有若干分支。如果此时将胸骨甲状肌从甲状软骨上离断，或近环甲肌处切断胸骨甲状肌时，容易损伤喉上神经外支。
—３３—喉上神经跨越甲状腺上动脉的部位多数在甲状腺上极以上２ｃｍ，若在上极较远处结扎甲状腺上动脉，该处也正是喉上神经与甲状腺上动脉最靠近处，因此也容易损伤喉上神经外支。
第五节喉上神经损伤的预防熟知喉上神经的解剖位置，正常行程及特殊情况下的变异规律，尤其注意其转弯处的角度和弧度变化。分清与甲状腺上极、上血管、胸骨甲状肌和环甲肌的关系。
在解剖上极和处理上血管时，应紧贴甲状腺上极的真被膜进行分离和结扎、切断。边杰等提出由下向上仔细分离，在膜内分别结扎甲状腺上动脉及其伴行静脉的分支，切勿成束结扎，尽量避免在其主干结扎、切断血管。
喉上神经的外支８５％靠近上极血管，并被包裹在气管前筋膜的深层中，而上血管则包裹在该筋膜的浅层中，在处理甲状腺上极时，将甲状腺上动、静脉的前、后分支解剖出来，并分别予以结扎，切断，可避免损伤经过血管分叉走行于腺体上极前面的分支。
结扎上极血管，特别是上动脉时，应视其血管的粗细选择不同型号的丝线，近心端应双重结扎或缝扎。万一发生出血，切忌盲目用止血钳钳夹，若出血较多可先用手指压迫或干纱布填塞止血，几分钟后出血渐缓，可慢慢移动纱布，吸净积血，将手术野暴露清楚，找到出血点，在直视下钳夹或缝扎止血（图４－１４，１５）。
图４－１４结扎甲状腺上极血管—３４—图４－１５喉上神经与甲状腺上动脉的关系分离上极血管时，应从中线开始，向外、下、后方分离，如此可绕过其弧度而免将神经撬起误伤。
术中处理甲状腺上血管时，为防止损伤喉上神经外支，打开悬韧带进入内上间隙时，应紧贴腺体表面分离。愈靠近腺体安全性越大，若结扎血管的部位过高，即可能损伤喉上神经外支。
２０１１年房居高、于振坤等报道喉上神经在甲状腺上极区域的解剖及手术中的保护。文中谈到因为喉上神经外支运动纤维细小，在甲状腺上动脉的背侧下行，在甲状腺上极处解剖位置变异较多，甲状腺手术时容易损伤。因此，熟悉甲状腺上极血管与喉上神经外支的解剖关系对于防止损伤尤为重要。自２０１０年５月起，对４４例手术的患者进行了甲状腺上极区域喉上神经喉外支的局部解剖进行了测量。具体方法是手术中分离胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间的间隙，向外牵拉胸骨舌骨肌，在胸骨甲状肌的上端切断该肌，暴露上极血管神经，分离解剖甲状腺上极与喉体之间的间隙，辨认上血管的前支，在前支周围寻找辨认喉上神经外支，观测：①喉上神经与上动脉交叉向内侧走行点至上血管前支入腺体处的距离；②喉上神经向内侧走行时与神经主干的成角；③喉上神经外支与甲状腺上动脉及分支的位置关系。结果神经向内侧走行至上血管前支入腺体处的距离平均６．３ｍｍ；向内走行成角大小，钝角２１例，直角２０例，锐角３例；４０例在上动脉前支的后内侧并行向下。因而房居高等提出手术中显露喉上神经外支方法：充分暴露甲状腺上极血管，先向外侧轻轻牵拉，分离上极血管与喉体之间的筋膜，分开包裹上极血管的筋膜，在上动脉前支的背侧分离解剖喉上神经外支，紧贴甲状腺上极钳夹切断血管，大多数可以避免损伤神经。
—３５—第六节喉上神经损伤的治疗由于喉上神经损伤的临床症状和对患者的损害较喉返神经损伤轻，因此易被忽视。郑泽霖在书中曾谈到无论单侧或双侧喉上神经损伤，一般不需特殊治疗，可进行发声训练或经理疗后可自行恢复。
喉上神经内支损伤引起的喉部感觉障碍，长者半年，短者数日，一般多在一周左右自行恢复。如有误咽、呛咳时，可减少饮水和流质饮食，并减慢进食速度或换食糊状及固体食物，避免误咽。经过一段时间后，患者可逐步适应，部分代偿。有吸入肺炎时，应注意抗感染治疗。
双侧喉上神经内支损伤者，呛咳和误吸严重，特别是双侧喉上、喉返神经联合损伤、完全失去喉部的保护作用，虽然气道够用，也需要施行气管切开术，以减少误吸，以便于吸出分泌物。有时需要插鼻饲管，或做营养性胃造瘘。
喉上神经外支或主干损伤，使环甲肌麻痹、声带松弛，左右声带张力不够，轻者可行理疗，给予神经营养药物、激素等治疗，并进行发声训练，症状可逐渐缓解恢复。症状严重者可采用手术方法使环甲间隙缩小，改善发音。手术方法有：１．甲舌肌———环状软骨缝合术。将甲舌肌自甲状软骨斜线分离，直接缝合于环甲肌；若环甲肌已萎缩，可缝于环状软骨膜上。另一改良方法，自甲状软骨斜线稍下方，即在胸骨甲状肌上段处切断，利用这一小段胸骨甲状肌的目的是，使缝合于环状软骨的肌瓣有足够的长度，不致牵拉过紧。这是以甲舌肌代替环甲肌功能的一种方法。
２．在患侧用尼龙线将甲状软骨和环状软骨缝合拉紧，试验发声，如发声改善，则予以缝合固定。用这种方法使声带延长、紧张、代替环甲肌收缩时的生理功能，能获得一定的疗效。
—３６—第五章喉返神经损伤喉返神经损伤是甲状腺、甲状旁腺或颈部手术常见的严重并发症。单侧喉返神经损伤所导致的声音嘶哑，可严重影响患者的工作和生活，特别是教师、演员、营业员等对发音功能要求高的专业人员。双侧喉返神经损伤，患者通气功能严重受损，并可引起失音、呼吸困难甚至窒息。因此，手术医师应高度重视甲状腺、甲状旁腺或颈部手术时喉返神经损伤的预防和处理。
自２００２年９月１日起施行的中华人民共和国卫生部令第３２号“医疗事故分级标准（试行）”中，将喉保护功能丧失，饮食时呛咳并易发生误吸，临床判定不能恢复定为三级丙等医疗事故；发声及言语困难定为三级丁等医疗事故；发声及言语不畅定为三级戌等医疗事故。如今侵权责任法已经实施，喉上、喉返神经的损伤更应引起手术医师的高度重视。术前做好与患者的交流和沟通，术中认真细致的按规范操作，降低手术并发症的发生率，避免医疗纠纷和事故的发生。
第一节喉返神经损伤的发生率喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的严重并发症，其损伤发生率国内外报道差别很大，一般为０．３％～６．４％，高者达１３．３％。国内报道永久性喉返神经损伤率约为２％～３％左右。５０年代喉返神经损伤率高达１４％，１９５２年沈克非报道，单侧喉返神经损伤率达５％。马霄、高志清报道１９５８～１９７７年间施行各种类型甲状腺手术１０００例中喉返神经损伤合并声嘶３７例，占３．７％。他们在和陕西省３５６４例地方性甲状腺肿的手术治疗中喉返神经损伤４６例，占１．２９％。１９７７年吉林医科大学１２００例分析，合并声音嘶哑２０例，占１．６７％。
近年来由于解剖研究的深入及手术操作的改进以及手术技巧的提高，喉返神经损伤率明显下降。据报道已下降为０．５％～４．５％左右，孔凡民等报道为３．６６％（８３／２２６６），刘永锋等报道为０．１％～１．１％。
如上所述，喉返神经损伤发生率不仅国内外报道差别很大，国内各家报道的数据也有很大差异。这种差异提醒我们，不仅喉返神经损伤发生率的计算方法不统一，而且对暂时性喉返神经损伤和永久性喉返神经损伤的定义、观察指标及标准也不尽相同。因此，我们应该尽量统一计算方法，和常规喉镜检查来确定喉返神经麻痹的性质。在这方—３７—面林言箴、马霄等教授对喉返神经损伤率的计算问题，提出了确切的计算方法和应该注意的问题。
一、喉返神经损伤发生率的计算方法必须常规地作术后喉镜检查。凡术后常规喉镜检查的病例，喉返神经损伤率明显高于未作喉镜检查的病例。因为后者对一些症状轻微的患者常易忽视，双侧喉返神经损伤常被误诊为气管软化狭窄，或喘息性支气管炎。
对诊断为喉返神经损伤的患者，必须长期随访观察，以确定是否是永久性麻痹。因为大多数术后出现症状的病例，无法知道损伤的性质和部位。少数术中出现症状，已查明损伤性质和部位，并已作过处理的病例，也不能排除永久性麻痹。只有通过随访观察，才能最后确定。也只有搞清永久性损伤率，才能为手术方法的选择提供依据。马霄等认为，不标明永久性麻痹的统计是不精确的。
有些统计数字，损伤率等于损伤例数与手术例数之比；而另一些统计数字，损伤率等于受损伤神经数与被暴露神经数之比。后一种方法更精确些。比如在１００例手术中有２例单侧喉返神经损伤，如果这１００例都是单侧次全切除，其损伤率就是２％；如果这１００例都是双侧次全切除，其损伤率就是１％。
马霄、高志清等报道其记录完整的１１５００例手术，共发生喉返神经损伤１２０例，占１．０４％，其中永久性麻痹２４例，占０．２１％。
二、喉返神经损伤的指标及认定标准关于喉返神经损伤的观察指标及认定标准也须统一，国内对暂时性喉返神经损伤和永久性喉返神经损伤的时间定义，为３～６个月，石岚、郑君青等认定为３个月。另外除声音嘶哑外还须经间接或直接喉镜检查声带麻痹或运动受限。根据声音嘶哑及喉镜下观察声带运动恢复情况，３个月以内恢复为暂时性损伤，３个月以内未恢复为永久性损伤。符活、张国庆等判定标准是６个月内声带活动恢复者为暂时性喉返神经损伤；手术中已损伤神经（离断伤）或６个月内声带活动未恢复者则为永久性喉返神经损伤。
林言箴等将暂时性喉返神经麻痹的定义认定为：患者自觉发音完全恢复正常，同时喉镜检查也证明声带业已恢复活动。暂时性与永久性麻痹的概念是十分重要的，因为只有永久性麻痹的发生率才是说明何种手术方法较好的客观依据。
在喉返神经损伤所致的声带麻痹中，根据不同的统计，有２／３～４／５是暂时性的，一般于３～６个月内自行恢复，永久性麻痹在神经损伤病例中占１／３～１／９不等，最低的永久性神经麻痹发生率仅０．２％。
２００６年孔凡民等提出：“我们所述喉返神经损伤是以术中及术后出现声音嘶哑，经纤维喉镜检查见声带麻痹或运动障碍为标准”。并报道其喉返神经损伤率为３．６６％（８３／２２６６）。
三、影响喉返神经损伤发生率的因素喉返神经损伤的发生率受多种因素影响，发生率变异较大，与病变的性质、手术方式、手术—３８—次数、术中是否常规显露喉返神经、麻醉方法和术者的经验等有明显关系。甲状腺疾病病理类型是０．２％～２５％；甲状腺手术类型，初次∶再次为０．６％∶３．６％；甲状腺手术范围，次全切除∶全切除术为０．７％∶１．３％；喉返神经变异、外科医生经验与手术技巧是０．６％～１．４％。
国外Ｓｔｅｕｒｅｒ等报道甲状腺良性疾病、甲状腺癌、甲状腺二次手术中神经损伤的发生率分别为３．４％、７．２％、１０．９％。Ｃｈｉａｎｇ报道，甲状腺良性疾病、甲状腺癌、Ｇｒａｖｅｓ病、甲状腺二次手术中喉返神经暂时性损伤的发生率分别为４．０％、２．０％、１２％、１０．８％，而永久性神经损伤的发生率分别是０．２％、０．７％、１．１％、８．１％。Ｄｒａｌｌｅ等报道甲状腺良性与恶性疾病复发再次手术可使喉返神经损伤的风险升高４．７与６．７倍。
吕新生等书中写到，Ｊａｔｚｋｏ（１９９４）统计国外１０篇文献报道的２０２８３例甲状腺手术，共发生喉返神经损伤１２２１例，总发生率为６．０％，其中永久性神经瘫痪发生率占２．３％（４６８例），暂时性瘫痪发生率占３．７％（７３５例）。术中常规显露喉返神经的神经损伤总发生率（３．９％）和永久性瘫痪率（１．２％）均明显低于未显露神经者（分别为１３．１％和５．２％）。在未显露喉返神经的手术中，其损伤的总发生率和永久性瘫痪率均与疾病和手术类型密切相关，其中以再次行甲状腺手术者的发生率最高，分别为５３．５％和２５．３％；次之为甲状腺癌手术，分别为１０．５％和３．９％。Ｓｕｌｉｍａｎ等（１９９７）报道１１年间连续的１０９９例甲状腺良性疾病行手术治疗者，单侧喉返神经损伤发生率，暂时性的１８例（２％），永久性的８例（０．７％）。Ｎｉｅｌｓｅｎ等（１９９８）采用显微外科行甲状腺手术５７３例，均为初次手术者，喉返神经损伤发生率在良性疾病为０．６％，恶性疾病为３．５％。张延龄等报道，国内甲状腺手术喉返神经损伤率为２％左右。上海华山医院１９９０～１９９５年为各种甲状腺良性疾病施行甲状腺手术１２５１例（包括第２、３次手术在内），喉返神经损伤１２例，发生率为０．９％，其中２例为永久性瘫痪。湘雅医院１９８６年统计，采用双侧甲状腺次全切除术治疗原发性甲状腺功能亢进１５５０例，喉返神经损伤率０．６％。
２００７年阎艾慧等报道２２４３例甲状腺良性病变手术患者喉返神经损伤率为３．０％（６８／２２４３）。采用喉返神经区域保护法，喉返神经损伤率为３．２７％（６７／２０４８），其中背侧组喉返神经损伤率为７．６％（６５／８５３）；病变在其他部位喉返神经损伤率为０．１７％（２／１１９５）。
唐伟松在“甲状腺癌的外科治疗有待规范化”文章中写道：二次手术喉返神经损伤发生率大大增加，可比首次手术高３～７倍。黄韬报道甲状腺次全切除术后喉返神经损伤率是０．２％，而甲状腺全切除术后喉返神经损伤率是２．６％。唐平章在“甲状腺癌治疗中的问题”中谈道：缺乏头颈外科训练的外科医师由于不熟悉颈部解剖，缺乏外科技术，即使能做甲状腺腺叶切除，但往往导致ＶＩ区转移淋巴结的残留和喉返神经损伤。其资料统计结果表明外院甲状腺癌术后患侧喉返神经损伤的发生率高达１２．５％。
郑泽霖等介绍其经验认为：甲状腺手术损伤喉返神经与胆囊切除损伤胆管相似，与手术者的经验有关，开始行甲状腺手术者其发生率低，稍有手术经验者发生率最高，甲状腺专科医师更低。
黄韬也有类似报道，经５８６０例研究显示，每年施行超过１００例甲状腺切除术的外科医生，其全部并发症发生率只有４．３％，而那些每年施行甲状腺切除术少于１０例的外科医生，其并发症的发生率则要高出４倍。