名老中医侯玉芬临证辑要主编刘政刘明张莉山东科学技术出版社书
图书在版编目（ＣＩＰ）数据名老中医侯玉芬临证辑要／刘政，刘明，张莉主编．—济南：山东科学技术出版社，２０１４ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－７６０４－４Ⅰ．①名…Ⅱ．①刘…②刘…③张…Ⅲ．①中医学—临床医学—经验—中国—现代Ⅳ．①Ｒ２４９．７中国版本图书馆ＣＩＰ数据核字（２０１４）第１８５７５０号名老中医侯玉芬临证辑要主编刘政刘明张莉出版者：山东科学技术出版社地址：济南市玉函路１６号邮编：２５０００２电话：（０５３１）８２０９８０８８网址：ｗｗｗｌｋｊｃｏｍｃｎ电子邮件：ｓｄｋｊ＠ｓｄｐｒｅｓｓ．ｃｏｍ．ｃｎ发行者：山东科学技术出版社地址：济南市玉函路１６号邮编：２５０００２电话：（０５３１）８２０９８０７１印刷者：山东新华印刷厂潍坊厂地址：潍坊市潍州路７５３号邮编：２６１０３１电话：（０５３６）２１１６８０６开本：７２０ｍｍ×１０２０ｍｍ１／１６印张：１５．５彩页：２版次：２０１４年９月第１版第１次印刷ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－７６０４－４定价：４９．００元侯玉芬，女，生于１９４９年１月，山东莱州人，中共党员，主任医师，博士研究生导师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医药专家，山东省千名知名技术专家。兼任中华中医药学会周围血管病分会副主任委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会副主任委员，山东中医药学会周围血管病专业委员会名誉主任委员，中华中医药学会科学技术奖评审专家库专家，中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，《中国中西医结合外科杂志》常务编委、《山东中医杂志》和《山东中医药大学学报》编委。在周围血管疾病的教学及科研工作等方面，取得了非常显著的成绩，在国内本学科领域中享有很高的声誉。
侯玉芬主任工作照第四批全国名老中医拜师大会师徒照指导侯玉芬名老中医传承工作室主要成员查房庆祝恩师侯玉芬教授６６岁寿辰主编刘政刘明张莉副主编张玥王雁南程志新宋福晨编者（以姓氏笔画为序）于四海于海源王冠王彬王雁南冯志明刘明刘春梅刘政杨康宋福晨张大伟张玉冬张幼雯张玥张莉郑娟赵亚男郝清智程志新前言侯玉芬教授是我国著名的中医外科专家，是第四、五批全国名老中医。
她从医４０年，在临床、教学和科研方面均取得突出成绩，尤其在周围血管疾病诊治方面，学验俱丰，形成了独特的学术思想和临证经验。
在国家中医药管理局批准成立“侯玉芬名老中医传承工作室”之际，我们编写此书，既是名老中医传承工作室建设的重要内容，又通过对名老中医学术思想和临床经验的梳理总结，提高国家重点中医专科的建设和周围血管疾病防治水平，将“读经典，跟名师，做临床”落到实处。
本书从“名医之路”“学术探骊”“临证经验”“方药撷萃”“医案医话”“著述题录”“养生答疑”等七个方面分别总结了侯玉芬教授治学、临床实践、教学和科研的历程，以探求名老中医的成长规律；重点介绍其诊治周围血管疾病的学术思想、研究成果、诊治心得与体会、临证经验、常用方剂的组方用药及临证心得、典型验案和对周围血管疾病的思考；简要荟萃了她撰写发表的代表性著作和论文、指导学生的论文题目、常见周围血管疾病的预防和保健。本书也是首次对侯玉芬名老中医学术思想和临证经验进行系统总结。
本书主要编写人员是侯玉芬教授的师承徒弟和研究生，长期伺诊于侯玉芬教授，对恩师的诊病特点、用药心得及思辨规律均有一定的认识和体会，在编写过程中通力合作，力求尽可能全面和原汁原味地展现名老中医的学术思想和临证经验。全书力求贴近临床，内容翔实，深入浅出，通俗易懂。
既可作为中医外科学研究之作研读，又可作为年轻学子登堂入室的辅助教材，也可作为广大周围血管疾病患者增强预防保健知识的参考读物。
感谢恩师侯玉芬教授不顾诊务繁忙，对本书的编写给予总体指导和细１
致审阅！感谢国家中医药管理局的资助和山东科学技术出版社的大力支持！
由于编者水平所限，疏漏不当之处，敬请指正！
“莫道桑榆晚，为霞尚满天”，侯玉芬教授虽已年过花甲，仍坚持临床工作，在师承工作中传道授业，让我们共同期待中医传承之路再谱华章。
编者２０１４年６月于泉城２
目录第一章名医之路………………………………………………………………１第二章学术探骊………………………………………………………………５第一节侯玉芬周围血管疾病学术思想…………………………………５第二节侯玉芬周围血管疾病学术研究撷萃……………………………１１第三节侯玉芬周围血管疾病诊治心得与体会…………………………３１第三章临证经验………………………………………………………………３６第一节周围血管疾病临证经验…………………………………………３６第二节其他疾病临证经验……………………………………………１５８第四章方药撷萃……………………………………………………………１６８第一节常用内服方剂及应用心得……………………………………１６８第二节常用外用方剂及应用心得……………………………………１７９第五章医案医话……………………………………………………………１８９第一节下肢深静脉血栓形成临证验案………………………………１８９第二节小腿慢性溃疡临证验案………………………………………１９２第三节郁积性皮炎临证验案…………………………………………１９３第四节闭塞性动脉硬化症临证验案…………………………………１９５第五节糖尿病肢体动脉闭塞症临证验案……………………………２００第六节血栓闭塞性脉管炎临证验案…………………………………２０１１
第七节多发性大动脉炎临证验案……………………………………２０３第八节雷诺综合征临证验案…………………………………………２０５第九节红斑肢痛症临证验案…………………………………………２０７第十节血管型白塞病临证验案………………………………………２０９第十一节变应性皮肤血管炎临证验案………………………………２１０第十二节类风湿性血管炎临证验案…………………………………２１２第十三节肢体淋巴水肿临证验案……………………………………２１４第十四节丹毒临证验案………………………………………………２１５第十五节痛风临证验案………………………………………………２１７第十六节压疮临证验案………………………………………………２１８第十七节血肿并感染临证验案………………………………………２２０第六章著述题录……………………………………………………………２２２第七章养生答疑……………………………………………………………２２９参考文献………………………………………………………………………２３７２
第一章名医之路侯玉芬，女，中共党员，主任医师，教授，博士研究生导师，我国著名的中医外科专家、周围血管疾病专家。１９４８年１２月１２日出生于山东省莱州市沙河镇路旺侯家村。幼时，因为家境贫寒，一直到她９岁时才得到渴望已久的入学机会，她非常珍惜这来之不易的学习机会。自入学后，她就认真听讲，刻苦学习，很快成为班级里的尖子生，各门功课成绩优异，引起班主任及各科任教老师的注意。１９６８年她以优异的成绩毕业于莱州市第十一中学。当时正经历着轰轰烈烈的“文革”，她回到村里参加农业劳动。在回村三年中，她被村委会推荐为民办教师。在这三年中，她负责教过一年级幼小的孩童，教过六年级茁壮成长的少年，也教过联中青春懵懂的中学生。只要她接手的班级，她都会认真负责，对班级的各项工作做得有声有色，给校领导和学生留下了深刻的印象，得到了普遍的好评。１９７１年３月，她被莱州市第十一中学及山东省莱州市沙河镇路旺侯家村联合推荐为第一批工农兵学员，到山东大学医学院（原山东医学院中医系）学习深造。在那个特殊的年代，她深知学习机会来之不易，在校期间一直是早起晚睡，勤学好问，刻苦研读每门功课，为以后的从医生涯打下了坚实的基础。１９７４年８月，她以优异的成绩完成大学的学业，毕业后分配到山东中医药大学附属医院（山东省中医院），从事中医外科、周围血管疾病的临床、教学和科研工作。怀揣着“悬壶济世”的理想，她精心钻研中医经典及外科专著，遵古而不泥古，吸收现代医学的研究精华，参西而不离中，走上了中西医结合之路。
从医以来，她认真进行临床及科学研究，刻苦钻研业务，虚心向老前辈学习，对病人服务周到、热情，很快引起医院领导及科室领导的注意。１９９１年，山东中医药大学附属医院周围血管病科成立，由于工作突出、认真负责，她被医院领导任命为科室副主任。她深知责任的重大，积极配合科主任干好每一项工１
书作，不管是分内的还是分外的，她都会认真地做好。１９９６年，她被任命为山东中医药大学附属医院周围血管病科主任。在１９９６～２００９年担任山东中医药大学附属医院周围血管病科科主任期间，她带领的团队和科室，成为山东省中医药管理局重点中医专科、山东省优势学科、山东省教育委员会重点学科、“十五”国家中医药管理局重点中医专科，一直保持着周围血管疾病学术水平在全国的领先地位。２００３年，侯玉芬教授被授予“山东省名中医药专家”（鲁卫中发［２００３］５号）、“山东省千名知名技术专家”。２００８年、２０１２年，侯玉芬教授入选为第四、五批全国老中医药学术经验继承工作指导老师。侯玉芬教授历任第三、四届中华中医药学会周围血管病分会副主任委员，第六、七届中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会副主任委员。２００８年，侯玉芬教授筹备、成立了山东中医药学会周围血管病专业委员会，并担任首届专业委员会的主任委员。２０１１年，担任山东中医药学会周围血管病专业委员名誉主任委员，为全国及山东省的周围血管病专业的发展付出了巨大的心血。侯玉芬教授还兼任中华中医药学会科学技术奖评审专家库专家，中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，《中国中西医结合外科杂志》常务编委，《山东中医杂志》和《山东中医药大学学报》编委。
工作出色的她，荣获２００６～２００７年度“山东高等学校优秀共产党员”荣誉称号；２００７年被评为“山东省优秀医务工作者”，荣记三等功；２００８年被评为“全省优秀医院管理者”（鲁医协发［２００８］２５号）；２００９年被评为全省卫生系统“两好一满意”示范标兵，记二等功（鲁卫政发［２００９］４号）；还多次荣获山东中医药大学附属医院先进工作者等荣誉称号。
荣誉的背后，是侯玉芬教授四十年在中医临床、教学和科研工作中的辛勤付出。为了周围血管病科的建设，可以说她倾注了全部的心血，把自己的爱心无私地奉献给了周围血管病事业，奉献给了所有的患者。１９９６年以来，她因病做过两次大手术，而每次手术尚未痊愈，她就拖着虚弱的身体回到她心爱的岗位，回到她日夜牵挂的患者身边。为了把科室的工作做好，为了完成领导交给的每一项工作，她总是早出晚归。认真对待科室的每一件事，热情服务每一位患者，精心培养每一位下级医师，谆谆教导每一位学生。她认为医院里的一切工作都是大事，解除患者的病痛是大事，教育好每一位学生的教学工作是大事。
为了完成医院交给她的第一批国家中医药管理局重点专科建设的任务，她带领２
科室人员通宵达旦的忘我工作；为了患者的抢救工作，她经常在医院工作到深夜，直到患者平稳后才离去；为了培养好学生，她总是手把手地教，一字一句地修改学生书写的病历及论文。四十年里，她以科学严谨的态度，积极发掘中医药理论的精华，精心设计科研方向，不断取得新成果。经过艰辛的探索和实践，先后研究出了中药外敷疗法、微创手术治疗下肢静脉曲张等治疗方法，并建成了集传统中医药精华和现代技术为一体的中药熏洗室，其功效可使药物直接作用于病变部位，具有活血化瘀、通络止痛、清热解毒、利湿消肿、改善机体微循环等多种功能，这在国内独此一家，位居我国这一学术领域里的领先水平。她运用中医药治疗外科疾病、周围血管疾病，见解独到，积累了丰富的经验，尤其擅长周围血管疾病的诊治，如对下肢深静脉血栓形成、闭塞性动脉硬化症、糖尿病性坏疽、血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、雷诺综合征、下肢静脉曲张、血栓性浅静脉炎、肢体淋巴水肿、小腿慢性溃疡、丹毒、血管炎、痛风等均有丰富的治疗经验。
侯玉芬教授忠诚于中医事业，努力钻研，学为人师，以身作则，行为世范，因材施教，教学相长，其别开生面的教学方法，平易近人的风格，深受学生的推崇与爱戴。在课堂授课和临床教学中，谈医理，讲文理，深入浅出，循循善诱，善于激发学生的主动思维，揭示知识的“未完性”，传递新信息，常常使学生产生探索问题和学习的兴趣。１９９５年被山东中医药大学聘为硕士研究生导师，已培养硕士研究生３０余名，大多已经成为医疗战线上的业务技术骨干。２００３年又被山东中医药大学聘为博士研究生导师，已培养博士研究生１２名，大部分学生成为中医外科及周围血管疾病专业学术骨干，有的还成为学科带头人。她十分重视中医学术的传承和发展，强调培养优秀的中医人才离不开“读经典、跟名师、做临床”，通过言传身教，已培养学术经验继承人２名，目前指导着学术经验继承人２名。２０１２年国家中医药管理局批准成立“侯玉芬全国名老中医药专家传承工作室”，为更好的传承其宝贵的学术思想和临证经验提供了高层次的研究平台。
侯玉芬教授嗜典籍，勤于钻研；重临证，博采众长；中西汇参，独树一帜。在学术上深受《黄帝内经》、张仲景《伤寒杂病论》、陈实功《外科正宗》、吴师机《理瀹骈文》、唐容川《血证论》、王清任《医林改错》等名家名著的影响，形成“脾肾为本，兼调心肝；遣药组方，重视扶正；内外并举，辨证论治；预防在先，调３
治未病”等学术思想。临床实践中，始终坚持中医整体观念、辨证论治的精髓，中西医汇参，形成辨病与辨证结合、宏观辨证与微观辨证结合、整体辨证与局部辨证结合的思辨规律，并研制了消栓通脉颗粒、花栀通脉片、冰硝散等治疗周围血管病行之有效的内服和外用药物。先后进行了“脉荣合剂治疗闭塞性动脉硬化症的基础与临床研究”、“彩色多普勒在周围血管疾病检查及中医临床中的应用”、“消栓通脉合剂治疗下肢深静脉血栓形成的临床及基础研究”、“消栓通脉颗粒剂对深静脉血栓形成干预机制的研究”、“凉血散瘀法治疗静脉性溃疡”、“糖尿病肢体动脉闭塞症血管内皮相关张力因素变化规律及中医药干预研究”等课题的研究，获中国中西医结合学会科技进步二等奖１项，山东省科技进步奖３项，山东省教委科技进步三等奖２项，山东高等学校优秀科研成果三等奖１项，山东软科学优秀成果三等奖１项。
侯玉芬教授治学严谨，笔耕不辍，勇于创新，主编和副主编了《中医外科病名释义》、《周围血管疾病中西医结合诊疗学》、《实用周围血管病学》、《周围血管疾病防治答疑》、《中西医结合周围血管疾病学》、《中医外科学·周围血管病》（全国高等中医药院校规划教材），参编《中医外科学·周围血管病》第２版（十一·五国家重点图书）等专著１０余部，撰写学术论文８０余篇，已先后在国家级、省级刊物上发表，均在本学科领域中产生较大的影响，其中主编的《中医外科病名释义》一书荣获１９９８年山东省教育委员会科学技术进步奖励著作三等奖；《中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成３１１例分析》一文荣获１９９８年第二届华中地区科学技术推广大会优秀论文二等奖。她借助媒体积极普及周围血管疾病防治知识，出版的《周围血管疾病防治答疑》丛书，提高了广大人民群众预防周围血管疾病的知识水平，深受欢迎。
侯玉芬教授四十年的勤恳耕耘，立业树人，为中医外科及周围血管事业做出了卓越贡献。她杰出的学术成就、精湛的医术和高尚的医德不仅在齐鲁大地负有盛名，还在海内外颇有声望，中央电视台《中华医药》对其进行了专访，山东数字电视咨询频道等媒体也进行了相关报道。
４第二章学术探骊第一节侯玉芬周围血管疾病学术思想周围血管疾病一般是指发生于心、脑血管以外的血管疾病，可分为动脉疾病和静脉疾病。临床常见的动脉疾病包括血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病足、肢体动脉栓塞、多发性大动脉炎以及雷诺综合征等；静脉疾病包括血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢静脉曲张等。
中医学虽无“周围血管疾病”之称，但早有此类疾病的记载。如《灵枢·痈疽》载：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”这是文献对“脱疽”最早的记载，相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症及糖尿病足等疾病。晋·葛洪《肘后备急方》有恶脉的记载：“恶脉病，身中忽有赤络脉起如蚯蚓状。”以后又有青蛇毒、黄鳅痈、脉痹病等病名，相当于血栓性浅静脉炎。《灵枢·刺节真邪》最早记载了筋瘤，述“筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜”，相当于下肢静脉曲张。清·唐容川《血证论》中“瘀血流注”的描述与股肿相似，相当于下肢深静脉血栓形成。《素问·痹论》关于脉痹、心痹的记载，颇类似多发性大动脉炎。臁疮首见于《华佗神医秘传》的记述：“臁疮有内外之异，因脏腑中有湿毒，乃外发为疮，亦有因打仆抓磕，或遇毒虫恶犬咬破损伤，因而成疮者。”相当于小腿慢性溃疡等。经历代医家实践，对周围血管疾病的认识渐趋全面、深化，治疗方法逐渐丰富，不少治法及方药一直沿用至今。
侯玉芬教授诊治周围血管疾病经验丰富，对其有独特的认识，思想内涵深邃，现将侯玉芬教授的学术思想总结如下。
５一、以脾肾为本，兼调心肝中医学认为疾病的发生、发展与变化，与患病机体的体质强弱和致病邪气的性质密切相关。病邪作用于人体，机体的正气必然奋起抗邪，而形成正邪相争，打破了人体阴阳的相对平衡，或使脏腑、经络的功能失调，或使气血功能紊乱，从而产生全身或局部的多种多样的病理变化。虽然邪气有发于阳和发于阴的不同，如《素问·调经论》所云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”但是，发病的关键还在于正气的强弱。正所谓“正气存内，邪不可干”（《素问·遗篇·刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）、“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”（《灵枢·百病始生》），以上皆说明正气不足是疾病发生的内在因素。“肾为先天之本”，脾属“后天之本”，侯玉芬教授的“脾肾为本”的学术思想正是源于此。
脾主运化水谷和水液，主四肢，在体合肌肉。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。通过脾的运化功能，将水谷转化为精微物质，转输和布散于全身，从而使五脏六腑、四肢百骸等各个组织、器官得到充足的营养，以维持正常的生理功能，故又称脾胃为“后天之本，气血生化之源”。水液的吸收、转输和布散也依赖脾的运化功能。若脾运化水液失司，水液停滞，湿、痰、饮之邪内生，导致肢体水肿，故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾的运化功能，主要依赖于脾的阳气，故“脾宣升则健”。脾的阳气失调，主要为脾阳、脾气的不足，而导致健运失职，气血生化无权，或内生水湿痰饮，甚则损及肾阳，而致脾肾阳虚，表现为四肢乏力、肌肉萎缩、发凉、怕冷、腰膝酸软、水肿等。故《素问·太阴阳明论》载：“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病而不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”后世医家也认为，脾在防病和养生方面有着重要意义，如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中所说：“百病皆由脾胃衰而生也”。
肾藏精，主生长发育；主水，司开阖；在体为骨，其华在发。《素问·本神》载：“生之来，谓之精”，肾藏有“先天之精”，所以称肾为“先天之本”。肾所藏之精化生为肾气，肾气的充盈与否与人体的生、长、壮、老、死的生命过程密切相６
关。肾具有主持全身水液代谢、维持体内水液平衡的作用，而水液代谢过程的实现，主要依赖肾的“气化”功能。肾主水的功能失调，开阖失度，就会引起水液代谢紊乱，导致肢体水肿。正如《素问·水热穴论》所说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。
肾中精气，为一身之本，内寓真阴真阳，为全身阴阳之本。肾阴、肾阳相互制约、相互依存、相互为用，维护着各脏腑阴阳的相对平衡。肾阳虚则无力鼓动脉络、温煦肢体，表现为形寒肢冷、腰膝酸软等。肾阴虚则虚火内生，灼津为痰，痰瘀阻于经脉，气血运行不畅，导致周围血管病的发生。
毛发的生长与脱落、润泽与枯槁，依赖于肾中精气的充养和血液之濡养。
因此，患肢的汗毛稀少、脱失，与肾中精气不足和血虚有关。
肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾二者的关系是先天、后天相互滋养的关系。脾气的健运，要依靠肾阳的温煦，而肾精也需要脾所运化的水谷精微来补充。脾肾两脏生理上相互滋助促进，病理上互相影响、互为因果。此外，脾可以运化水湿，肾负责气化水液，脾肾两脏共同调节津液代谢，与肢体水肿的发生有着密切联系。
周围血管疾病的发生虽与脾肾关系密切，但也不能忽视心、肝的作用。心主血脉，在体合脉。血液正常运行依赖于心气充沛、血液充盈和脉道通利。肝藏血，主疏泄，主藏血，在体合筋。肝疏泄正常，则气机条畅，气血和调，经络通利。肝失疏泄，气机郁结，血行不畅，气滞血瘀，经脉痹阻，导致周围血管病的发生。肝为罢极之本，肝血不足，筋失所养，故会出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利等表现。
总之，侯玉芬教授强调脾肾功能失调在周围血管病中的重要作用，突出虚损致病；临证时，兼调心肝，注重气血和调，经脉通利，贵在疏通。
二、遣药组方，重视扶正张仲景在《金匮要略》中指出疾病的发生有三个途径，即：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”导致周围血管疾病的发生，也不外乎内因和外因。内因主要为脾气不健、肝肾阴虚或肾阳不足，加之风、寒、湿、热等邪气侵袭，导致气滞血瘀，经脉痹阻而发病。
７血瘀是周围血管疾病的主要病机特点。因此，调理气血是治疗周围血管疾病的主要治疗原则，正如《素问·至真要大论》云：“疏其气血，令其调达而致和平”，《素问·阴阳应象大论》曰：“血实，宜决之”。活血化瘀法贯穿于治疗周围血管疾病的始终。但是，单纯应用活血化瘀法治疗周围血管疾病，临床上未必都能取得满意疗效。侯玉芬教授临证时，在谨守血瘀这一主要病机特点时，还要分清寒、热、虚、实、阴、阳，强调勿忘辨证论治，确立正确的治疗大法。治法是指导遣药组方的原则，方剂是体现和完成治法的主要手段。“方从法出，法随证立”，故侯玉芬教授临证时谨守病机，组方准确，遣药灵活。侯玉芬教授在长期临证的实践中，总结出周围血管疾病以中老年病人多见，且疾病日久不愈，多表现为虚实夹杂，本虚标实。根据标本缓急，或“急则治其标”，祛邪为先；或“标本兼治”，扶正祛邪，但在遣药组方中始终把握“脾、肾”为本，重视扶正药物的使用。如在治疗闭塞性动脉硬化症、糖尿病足等疾病时，侯玉芬教授认为病机特点多为气虚、阳虚、阴虚、血瘀，自拟补阳还五汤加味，在补阳还五汤原方的基础上随证加“党参”、“续断、杜仲、补骨脂”、“黄精、石斛”等，以健脾补肾，益气滋阴，气旺则鼓动血行，防止活血耗伤正气。再者，治疗急性下肢深静脉血栓形成，证属湿热下注证者，侯玉芬教授在自拟的消栓通脉汤这一经验方中，应用大量清热利湿、活血化瘀等“祛邪”药物同时，加用苍术，以健脾燥湿，去皮外内里之湿，正如《珍珠囊》载：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”。随着深静脉血栓形成病程的发展，侯玉芬教授还喜好择用黄精、黄芪、党参、白术等随证加减，既能健脾益气滋阴以扶正，又使祛除水湿、瘀血之邪而不伤正。还有，在治疗周围血管疾病临床常用的诸多经验方中，如血府逐瘀汤加减方中的党参，八妙通脉汤方中的苍术、薏苡仁，花栀通脉片中的砂仁、苍术等，无不体现了侯玉芬教授遣药组方，重视扶正的学术思想。
三、中西汇通，病症相参侯玉芬教授不但精研经典，博览群书，掌握了中医辨证论治的精华，还钻研西医诊疗，互参互补。她认为，中医和西医是两种不同的医学理论体系，其区别在于对疾病认识的方法和手段不同，但是研究和服务的主体都是人，防治疾病的目的是相同的，之所以在我国同时存在，究其原因是中医和西医诊疗疾病各有优势和特点。一方面，中医学虽然博大精深，但是中医的诊断有其一定的局限性和模糊性；另一方面，西医虽然对微观研究很深入，但对一些疑难杂症临床８
疗效欠佳。因此，侯玉芬教授认为，临床中医师不应抱有门户之见，在充分发挥中医简、便、廉、验等特色和优势的基础上，取人之长补己之短，中西医结合整体治疗周围血管疾病已成为一种必然发展途径，并进行了有益的探索。
在临床实践中，侯玉芬教授强调以下方面的紧密结合：辨病和辨证相结合，以病为纲，病证相参，进一步认识疾病与证候的关系，便于总结经验，提高疗效；宏观辨证和微观辨证相结合，借助现代科学诊断技术，深入了解疾病的微观变化，探求微观辨证规律，使疾病的辨证更深入、更准确、更具体，增强辨证论治的深度和广度；辨证论治与药物静脉滴注相结合，可明显改善肢体血液循环，迅速缓解病情，预防或减少并发症、后遗症。例如，对闭塞性动脉硬化患者的诊治，除审证求因外，还要对病人进行周围血管疾病的专科体格检查、肢体动脉彩色多普勒超声检查、踝肱比值测定、血常规、血脂、凝血四项等必要而系统的西医检查，明确血管病变部位、范围，判断病情和预后等。同时，在辨证的基础上，结合检查结果，进行遣药组方。如伴有血脂增高者，加山楂等，既能活血化瘀，又有降血脂作用；伴有纤维蛋白原增高者，加地龙以降纤；若并发动脉血栓形成者，在重用乳香、没药等活血破瘀之品的同时，配用溶栓、祛聚等西药以改善血运，挽救肢体。针对早期闭塞性动脉硬化症患者，常无临床症状，似无“证”可辨，但影像学资料显示血管内膜增厚、有粥样斑块形成，管腔狭窄明显，侯玉芬教授宏观辨证与微观辨证结合，把握闭塞性动脉硬化症血瘀这一主要病机特点，在活血化瘀的同时加用化痰、软坚散结之品，如浙贝母、海藻等，并嘱患者清淡饮食，适量运动，从而逆转斑块，防止血管病变的加重。如此，将中医的辨证经验与西医的诊断完美地结合起来。
除了临床中注重中西医的结合，侯玉芬教授还重视在理论上的汇通。在中医证候要素与深静脉血栓形成的关系、糖尿病肢体血管病变化验指标与中医证型的关系等方面进行了临床研究和深入的理论探讨。侯玉芬教授认为，中医学理论有其独特的理论体系，西医的理论、检验指标及现代药理学研究只能作为中医辨证论治的参考和补充，绝不能以西医的诊断、治则代替中医的辨证论治，不能根据现代药理学研究成果抛弃中医组方的理、法、方、药，不能以动物实验代替传统中医的研究方法。
总之，侯玉芬教授立足于中医学整体观念和辨证论治的本质，但不故步自封，博采现代科学技术的最新成果，衷中参西，中西结合，更好地为病人服务。
９四、内外并举，辨证论治治疗周围血管疾病，侯玉芬教授在强调内治的同时，十分重视中医药的外治疗法。正如《医学源流论》所云“外科之法，最重外治”。外治疗法以其独特的理论和显著的疗效，在临床治疗学中占有重要地位，是不可缺少的独特疗法。
外治疗法在周围血管疾病治疗中的应用，能够明显提高疗效。
侯玉芬教授应用外治疗法，在重视整体辨证的同时，强调局部辨证论治。
正如《理瀹骈文》所载：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳……且治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无粘滞。”例如，治疗糖尿病肢体动脉闭塞症（坏死期）患者，在控制血糖、辨证内治的同时，合理外治同样非常重要。若患足脓肿形成，应及时切开，充分引流；早期若疮周红肿热痛，创面脓腐组织较多时，应用解毒洗药溻渍，可以清热解毒，消肿止痛；至后期，创面肉芽淡红，生长缓慢，久不收口，应用生肌玉红膏外敷，可以生肌敛口。同时，侯玉芬教授应用外治法时，强调要注意疾病的特殊性，病期与证候相参，灵活运用，以达到最佳效果。反之，外治法应用不当则加重病情。如在治疗急性期的下肢深静脉血栓形成患者时，为避免血栓脱落，造成致命性肺栓塞，患者需平卧、抬高患肢。此时，不宜应用活血消肿的中药熏洗，而用复方消肿散外敷，即可取得满意疗效。
在应用外治疗法时，侯玉芬教授反复强调应根据病情合理应用。如对于缺血性肢体，在缺血部位禁用针灸、腐蚀性药膏等损伤性治疗；中药熏洗、溻渍时，避免药液温度过高，加重病情；严格掌握手术时机，在肢体血运未得到有效改善时，不宜行趾部分切除缝合术、坏死组织清创术等，以免刀口不愈合、坏死继续蔓延等。
五、预防在先，调治未病思想中医学历来重视疾病的预防，早在《黄帝内经》中就提出了“治未病”的思想，强调“防患于未然”。由于周围血管疾病学是新兴的临床学科，广大患者对此认识模糊，甚至有些医生对此类疾病也认识不够全面，来诊治的病人常常因延误最佳治疗时机或误治，造成肢体的残废或危及生命。侯玉芬教授在强调早期诊断、合理治疗的同时，非常重视周围血管疾病的防治，并通过报纸、电视等媒体，宣传、普及周围血管疾病的预防知识。先后撰写并出版了《下肢深静脉血栓形成防治答疑》、《下肢静脉曲张防治答疑》、《血栓闭塞性脉管炎防治答１０疑》和《糖尿病足防治答疑》等丛书，受到患者和广大读者的欢迎。在临床实践中，更是强调未病先防和既病防变，在疾病的不同时期，采用相应的“治未病”措施。如在治疗急性下肢深静脉血栓形成时，嘱病人卧床，避免血栓脱落，导致肺栓塞。下肢深静脉血栓形成慢性期患者应穿医用弹力治疗袜或外缠弹力绷带，预防郁积性皮炎、顽固性小腿溃疡等后遗症的发生。反复发生下肢深静脉血栓形成者，在积极寻找病因的同时，避免各种外伤、长期卧床等导致复发的危险因素，同时服用活血化瘀药物及抗凝剂等以预防疾病复发。对于肢体缺血性疾病，鼓励患者适当运动，促进侧支循环建立，绝对戒烟，避免被动吸烟、寒冻和外伤等诱发因素。正如《素问·四气调神大论》所强调的：“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”第二节侯玉芬周围血管疾病学术研究撷萃侯玉芬教授科研成果丰硕，今择其要分述如下。
一、糖尿病肢体动脉闭塞症血管内皮相关张力因素变化规律及中医药干预研究（一）研究思路糖尿病肢体动脉闭塞症是糖尿病的严重血管并发症之一，直接关系到糖尿病患者的生活质量和预后情况，且其发病率呈逐年增高的趋势。侯玉芬教授认为血管内皮功能障碍是糖尿病血管并发症的重要启动和关键因子，进一步阐明血管内皮细胞损伤在糖尿病肢体动脉闭塞症中的病理机制，并揭示其与中医辨证分型存在内在联系，可为临床诊断和治疗提供客观的依据，进一步指导中医药的有效干预治疗。
侯玉芬教授认为本病的根本病机为消渴病久，阴虚内热，耗气灼阴致气阴两虚，久则损及阳气致阴阳俱虚，脏腑功能失调，进而引起气血瘀滞，津液不布，四末失于濡养而发病；湿、热、火毒为其诱发或加重因素；其治疗原则应以活血通络、益气养阴为主；依托于经验方脉苏散进行干预治疗。
脉苏散主要药物组成为：玄参、黄芪、金银花、全蝎、蜈蚣、水蛭、石斛、苍术、川牛膝。方中玄参为君，味甘苦，性寒，归肺、胃、肾经，功善清热凉血、滋阴降１１火。黄芪味甘性温，归肺、脾经，功效补气固表、利尿托毒、排脓敛疮生肌。金银花味甘性寒，归肺、心、胃经，功效清热解毒、疏散风热。两药共为臣药，攻补兼施，共奏清热、解毒、滋阴之功。其余诸药为佐使药，全蝎味苦性平，归肝经；蜈蚣味辛性温，归肝经，二者都有祛风止痉、攻毒散结、通络止痛之效。水蛭味咸、苦，性平，归肝经，破血逐瘀。以上三者为虫类药物，药性走窜。苍术味辛、苦，性温，归脾、胃经，功效燥湿健脾、祛风湿。石斛味甘性微寒，归胃、肾经，功效益胃生津、滋阴清热。川牛膝味苦、酸性平，归肝、肾经，功能活血通经、通利关节、引血下行。全方组方严谨，通过益气养阴以治消渴之本；清热解毒、活血通络以治瘀血之标，滋阴与清热并重，活血与通络并举，紧扣病机，标本兼顾。
（二）研究方法临床研究１：选取糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型和湿热型患者各３０例为治疗组，选取闭塞性动脉硬化症血瘀型患者和健康者各２０例作为对照组。观察血管内皮张力因素和血液流变学的变化规律。
临床研究２：选取糖尿病肢体动脉闭塞症患者６０例，随机分为治疗组和对照组各３０例，治疗组口服脉苏散免煎颗粒，对照组口服通心络胶囊，治疗２个月，观察总疗效、空腹血糖、血脂、血液流变学、血管张力因素变化规律。
实验研究：选用３２只健康雄性新西兰白兔，随机分为模型组２４只和正常对照组８只，造模成功后再将模型组的２４只兔随机分为脉苏散组、通心络组和模型对照组各８只，治疗组应用脉苏散免煎颗粒，对照组应用通心络胶囊。观察血糖、血管张力因素、血管组织镜下变化。
毒理学研究：进行脉苏散急性毒性试验研究。
（三）研究结果１．糖尿病肢体动脉闭塞症血管内皮张力因素的变化规律糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型和湿热型组及闭塞性动脉硬化症组的血浆内皮素－１、血栓素Ｂ２水平和血栓素／前列腺素比值均高于正常对照组，而血浆６－酮－前列腺素Ｆ１α水平较正常对照组降低，两组比较均有非常显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。虽然血瘀型和湿热型糖尿病肢体动脉闭塞症分别与闭塞性动脉硬化症组相比，血浆内皮素－１、血栓素Ｂ２、６－酮－前列腺素Ｆ１α水平均无明显差异（Ｐ＞０．０５），但糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型组的血栓素／前列腺素比值较闭塞性动脉硬化症组降低，且有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。提示糖尿病肢体动脉１２闭塞症患者存在严重的血管内皮损伤，并且随着病情的发展，血管内皮损伤程度也随之加剧，管壁的痉挛和管腔的狭窄继续加重。各项指标在血瘀型组与湿热型组间比较也无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。这可能是由于湿热型患者病机的主要矛盾发生了转移，不再以血管痉挛为主。
糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型组的血清一氧化氮水平较正常对照组升高，有显著性差异（Ｐ＜０．０５）；而糖尿病肢体动脉闭塞症湿热型组和闭塞性动脉硬化症组的血清一氧化氮水平则均较正常对照组降低，也有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型组较湿热型组血清一氧化氮高，有非常显著性差异（Ｐ＜０．０１）。提示糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型患者的血清一氧化氮中含有ｉＮＯＳ合成的一氧化氮，这些一氧化氮没有发挥正常的舒张血管作用，而在进一步的损伤着内皮细胞。在前述诸多因素的影响下，内皮细胞受损程度逐渐加重，可能出现正常内皮细胞密度的相对降低，此时无论ｃＮＯＳ还是ｉＮＯＳ诱导合成的一氧化氮都会出现绝对量的减少，再加上高级糖基化终末产物、自由基等物质灭活作用的加强，湿热型患者的一氧化氮水平会显著的降低，加剧了肢体的缺血缺氧。
２．糖尿病肢体动脉闭塞症血液流变学指标变化规律糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型和湿热型组及闭塞性动脉硬化症组全血黏度、红细胞聚集指数和纤维蛋白原水平均较正常对照组升高，经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。红细胞变形指数水平则较对照组降低，有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。
但前述各指标在糖尿病肢体动脉闭塞症血瘀型和湿热型组及闭塞性动脉硬化症组组内比较，无显著性差异（Ｐ＜０．０５）。这充分说明血液流变学的变化与内皮细胞的损伤是互为因果，相互影响，成为恶性循环。
３．临床研究显示脉苏散可改善糖尿病肢体动脉闭塞症血管内皮功能和血液流变学指标（１）临床疗效对比脉苏散治疗组与对照组均取得了显著的疗效（显效率分别为７０％和４０％），但治疗组的显效率和愈显率均明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。
（２）空腹血糖的变化脉苏散治疗组与对照组的空腹血糖变化均无明显差异（Ｐ＞０．０５）。
（３）血脂的变化１３１）血浆总胆固醇（ＴＣ）的变化。经过治疗，两组血浆ＴＣ显著降低。治疗后１个月、治疗后２个月与治疗前与相比，血浆ＴＣ水平均有明显下降，经统计学处理有非常显著性差异（Ｐ＜０．０１），且治疗组治疗后２个月比治疗后１个月ＴＣ水平有显著降低（Ｐ＜０．０１）。两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
２）血浆甘油三酯（ＴＧ）的变化。经过治疗，两组的血浆ＴＧ水平均有所降低。治疗组血浆ＴＧ水平治疗后１个月、２个月较治疗前降低，经统计学处理有非常显著性差异（Ｐ＜０．０１）。两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
３）血浆高密度脂蛋白（ＨＤＬ）的变化。经过治疗，两组的血浆ＨＤＬ水平均显著降低。治疗组和对照组血浆ＨＤＬ水平治疗后１个月、治疗后２个月与治疗前相比均有明显升高，治疗后２个月又比治疗后１个月升高，且经统计学处理均有非常显著性差异（Ｐ＜０．０１）。两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
４）血浆低密度脂蛋白（ＬＤＬ）的变化。经过治疗，两组的血浆ＬＤＬ水平均有所降低。治疗组血浆ＬＤＬ水平治疗后１个月、２个月均较治疗前降低，治疗后２个月又比治疗后１个月降低，经统计学处理均有非常显著性差异（Ｐ＜００１）。对照组血浆ＬＤＬ水平治疗后１个月、２个月也均较治疗前降低，经统计学处理均有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
（４）血液流变学的变化１）全血黏度的变化。经过治疗，治疗组与对照组全血黏度均较治疗前有所降低，经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞００５）。
２）血浆黏度的变化。经过治疗，治疗组与对照组血浆黏度均较治疗前有所降低，经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞００５）。
３）红细胞变形指数和聚集指数的变化。经过治疗，治疗组与对照组红细胞变形指数均较治疗前有所升高，而聚集指数逐渐降低，经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。
治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
４）纤维蛋白原的变化。经过治疗，治疗组与对照组的纤维蛋白原均较治１４疗前有所降低，经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０５），并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
（５）血管内皮张力因素的变化１）内皮素－１的变化。经过治疗，治疗组与对照组内皮素－１水平均较治疗前降低，有显著性差异（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）。并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
２）一氧化氮的变化。经过治疗，治疗组与对照组一氧化氮水平均较治疗前升高，有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
３）血栓素Ｂ２的变化。经过治疗，治疗组与对照组血栓素Ｂ２水平均较治疗前降低，有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
４）６－酮－前列腺素Ｆ１α的变化。经过治疗，两组６－酮－前列腺素Ｆ１α水平均较治疗前升高，有显著性差异（Ｐ＜０．０５）；并且随着治疗时间的延长，降低效果更加明显。治疗组与对照组相比，各项指标均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
（６）安全性观察在服药期间患者均未出现不良反应，肝肾功能无异常，说明在清热养阴法则指导下，应用脉苏散治疗糖尿病肢体动脉闭塞症是安全有效的。
４．动物实验研究显示脉苏散可改善糖尿病肢体动脉闭塞症兔血管内皮相关张力因素紊乱（１）脉苏散对血糖的影响实验前各组血糖无明显差异。实验后第８、１０、１２周末，模型对照组、通心络组、脉苏散组血糖比正常组显著升高（Ｐ＜０．０１），而各组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。经过４周的治疗，通心络组和脉苏散组的血糖均有下降趋势，但经统计学处理，两组间无显著性差异（Ｐ＞００５）。
（２）脉苏散对内皮素－１的影响实验前各组内皮素－１无明显差异。实验后第８、１０、１２周末，模型对照组、通心络组、脉苏散组血浆内皮素－１比正常对照组显著升高（Ｐ＜０．０５），各组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。通心络组和脉苏散组第１２周末内皮素－１水平均比模型对照组显著降低（Ｐ＜０．０５），而两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。两组内皮素－１含量均比治疗前显著降１５低（Ｐ＜０．０５）。
（３）脉苏散对一氧化氮的影响实验前各组一氧化氮无明显差异。实验后第８、１０、１２周末，模型对照组、通心络组、脉苏散组血清一氧化氮比正常对照组显著降低（Ｐ＜０．０５），各组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。通心络组和脉苏散组第１２周末一氧化氮含量均比模型对照组显著升高（Ｐ＜０．０５），而两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。两组内一氧化氮比治疗前显著升高（Ｐ＜００５）。
（４）脉苏散对血栓素Ｂ２的影响实验前各组血栓素Ｂ２无明显差异。实验后第８、１０、１２周末，模型对照组、通心络组、脉苏散组血栓素Ｂ２比正常对照组显著升高，有显著性差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。通心络组和脉苏散组第８、１０、１２周末血栓素Ｂ２含量比模型对照组显著降低（Ｐ＜０．０１），而两组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
（５）脉苏散对６－酮－前列腺素Ｆ１α的影响实验前各组６－酮－ＰＧＦ１α无明显差异。实验后第８、１０、１２周末，模型对照组、通心络组、脉苏散组６－酮－ＰＧＦ１α比正常对照组降低，但经统计学处理无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。通心络组和脉苏散组第８、１０、１２周末，６－酮－ＰＧＦ１α含量比模型对照组升高，但经统计学处理无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。通心络组和脉苏散组各期组间比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
（６）光学显微镜观察正常对照组动物血管内膜未见异常。模型对照组动脉管腔明显凹凸不平，内皮细胞增生肿胀，内弹力膜断续或消失，内皮下层间隙明显增大，可见大量脂质沉积，泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；中膜浅层结构紊乱，肌纤维分离，弹力板紊乱，平滑肌细胞肿大增生，向管腔侧迁移。脉苏散组动脉血管内膜有轻度局限性增生，内皮细胞增生；内皮细胞下层稍有增大、有少量的脂质沉积；中膜浅层结构稍有变化，但与模型对照组相比较，其病理改变减轻。
５．药物毒理学研究毒理实验结果表明，脉苏散免煎颗粒对动物未呈现急性毒性作用。
（四）研究结论糖尿病肢体动脉闭塞症患者存在严重的血管内皮相关张力因素的功能障碍，并与中医证型存在相关性，应用中药脉苏散为主的干预措施可有效地改善患者的血液流变性、调节血脂和血管内皮舒缩因子平衡，从而来达到保护血管１６内皮组织、改善血管内皮功能的目的，进而改善肢体血运且未发现毒性作用。
二、消栓通脉颗粒剂对深静脉血栓形成干预机制的研究（一）研究思路下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病，因其日益剧增的发病率、致残率及严重的并发症已引起世界性的关注，下肢深静脉血栓形成急性期易并发肺栓塞，死亡率较高。而且深静脉瓣膜遭受破坏，至晚期患肢出现肿胀、郁积性皮炎、顽固性小腿溃疡等下肢深静脉血栓形成后遗症，严重影响患者生存质量。
侯玉芬教授认为瘀血阻络是本病的主要病机，湿、热、瘀相互为患是下肢深静脉血栓形成早期的主要病机特点，确立清热利湿、活血消肿、祛瘀通络法，运用现代科学技术手段，对剂型工艺等进行了创新改革，开展深入的临床和基础研究，开发出服用更方便的“消栓通脉颗粒剂”。
消栓通脉颗粒剂主要药物组成为：茵陈、金银花、赤小豆、桃仁、黄柏、红花、赤芍、栀子、水蛭、苍术。方中茵陈味苦，性微寒，入脾、胃、肝、胆经，苦能燥湿，寒能清热，功擅清热除湿。赤小豆甘酸偏凉，归心、小肠、脾经，性善下行，有清热利湿、行血消肿之功。茵陈、赤小豆清热利湿，行血消肿共为君药，使湿化、热清、瘀血消散，脉络通畅。赤芍苦微寒，归肝、脾经，具有清热凉血、活血化瘀之效。水蛭苦咸平，入肝经，功专破血逐瘀，通经消癥。黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱、大肠经，功专清热燥湿，泻火解毒，尤擅清下焦湿热。以上三药相须配伍合而为臣，既助君药祛湿、清热，又能凉血活血、破血祛瘀、软坚散结，使血脉通畅，水肿自消。金银花甘寒，入肺、心、胃经，具有清热解毒、消肿凉血之功。栀子清热，苍术燥湿，桃仁苦甘平，归心、肝、大肠经，其活血散瘀之力较强，有推陈致新之功，红花活血，均为佐使药。诸药合用，共奏清热利湿、祛瘀通络、消肿止痛之功效，使湿化、热清、瘀祛，脉络通畅，以达疾病痊愈之目的。
（二）研究方法１．制备工艺研究采用超微粉碎法处理水蛭；超临界萃取技术萃取苍术挥发油；优选最佳水提工艺；筛选最佳醇提工艺，按优选的条件进行喷雾干燥后与水蛭细粉、挥发油环糊精包合物混匀，制粒，干燥，包装，灭菌，制成消栓通脉颗粒剂。
２．临床研究观察消栓通脉颗粒治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。
３．药效学研究采用大鼠下腔静脉血栓形成动物模型，观察指标众多，有１７大体观察，扫描电镜观察内皮细胞，免疫组织化学染色检测内皮细胞表达Ｐ－选择素含量，ＨＥ染色检测血管壁炎性细胞，血管壁ＶａｎＧｉｅｏｎ特殊染色检测胶原组织含量，放免法检测血浆血栓素Ｂ２、６－酮－前列腺素Ｆ１α、内皮素含量，还原法检测血浆一氧化氮含量，发色底物法检测血浆纤溶酶原活化剂、纤溶酶原活化剂抑制物活性等，从多途径、多个层面对血栓形成的复杂机制进行研究。
４．毒理学研究进行消栓通脉颗粒剂急性毒性试验研究。
（三）研究结果１．消栓通脉颗粒剂的制备工艺研究在剂型的选择上，颗粒剂不但使用方便，还能够通过合理的配方和工艺使药物有效成分提取及保留完全，且能改善口味，去除无效成分等，从而使药物更好地发挥作用。全方药材中，水蛭为动物药，通过煎煮无法提取有效成分，可采用超微粉碎法处理；苍术含有挥发油，且为有效成分，应先提取挥发油；赤芍有效成分芍药苷为水溶性成分，茵陈、赤小豆、栀子、红花、桃仁等均含水溶性有效成分，可合并采用水提取方法。金银花主要有效成分为绿原酸，绿原酸提取率以乙醇回流提取法优于水提醇沉法。黄柏中的有效成分小檗碱为醇溶性成分，为尽可能多地提出有效成分，金银花和黄柏采用合并醇提法。
２．消栓通脉颗粒剂治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究共观察了下肢深静脉血栓形成患者１５０例。随机将患者分为治疗组（消栓通脉颗粒剂组）１００例，对照组（通塞脉片组）５０例。研究结果如下。
（１）总疗效分析治疗组临床治愈率６７％，总有效率１００％；对照组临床治愈率３８％，总有效率９６％。治疗组治愈率明显高于对照组（Ｐ＜０．０１），总有效率之间差异不明显。
（２）主要症状改善疗效分析治疗后，两组肢体肿胀和疼痛等主要症状均有不同程度的改善，治疗组明显优于对照组（Ｐ＜０．０１），尤其在消肿止痛方面，治疗组疗效更为显著。说明消栓通脉颗粒剂能较好地改善下肢深静脉血栓形成的主要症状。
（３）体征改善疗效分析治疗后，两组肢体肿胀、Ｈｏｍａｎｓ’征及股内侧压痛等主要体征均有非常显著的改善（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５），治疗组在消肿方面优于对照组（Ｐ＜０．０５）。
（４）对血流动态学的疗效分析经肢体静脉应变体积描记（ＳＰＧ）仪对两１８组患肢静脉容量增加的百分数（Ｖｏ）及静脉最初３秒内每分钟排出的容积百分数（Ｖｃ）进行检测，治疗组Ｖｏ、Ｖｃ治疗前后比较，均有非常显著性差异（Ｐ＜０．０１）；对照组对Ｖｏ、Ｖｃ亦有不同程度的改善（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；两组比较，治疗组明显优于对照组（Ｐ＜０．０５）。彩色多普勒超声显像显示，治疗后治疗组患者的阻塞血管已部分或大部分再通，并建立了丰富、粗大的侧支。说明消栓通脉颗粒剂能显著改善静脉血流情况，加速静脉血液回流，促进侧支循环建立。
（５）对血液流变学及血脂指标的疗效分析治疗组治疗后血液流变学各项指标较治疗前均明显下降（Ｐ＜０．０１），表明治疗组有显著降低血液黏度的作用。对照组仅对全血比高切、低切黏度，血浆比黏度，纤维蛋白原的改善有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。两组比较，治疗组明显优于对照组，尤其降低纤维蛋白原的作用更为显著（Ｐ＜０．０５）。治疗组治疗后胆固醇亦有显著下降（Ｐ＜０．０１），而甘油三酯较治疗前略有降低，但无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。对照组对血脂的改善无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。两组比较，治疗组降低血脂的作用明显优于对照组，尤以降低胆固醇的作用显著（Ｐ＜０．０１）。
（６）对血栓素Ｂ２、６－酮－前列腺素Ｆ１α指标的疗效分析两组血栓素Ｂ２、６－酮－前列腺素Ｆ１α及血栓素Ｂ２／６－酮－前列腺素Ｆ１α指标治疗后均有不同程度的显著改善（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）。两组比较，血栓素Ｂ２及血栓素Ｂ２／６－酮－前列腺素Ｆ１α均有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。治疗后，除治疗组血栓素Ｂ２／６－酮－前列腺素Ｆ１α恢复至正常（Ｐ＞０．０５），两组的血栓素Ｂ２及对照组血栓素Ｂ２／６－酮－前列腺素Ｆ１α与正常组相比，仍存在显著的差距（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜００５）。说明消栓通脉颗粒剂具有抗血小板聚集、保护血管内皮细胞作用。
（７）毒性及不良反应观察治疗组于观察期间未见不良反应，血、尿常规及肝、肾功能检查均未发现异常改变。
３．消栓通脉颗粒剂主要药效学研究采用消栓通脉颗粒剂对造模后的Ｗｉｓｔａｒ大鼠等进行了药理实验研究，实验研究结果表明，消栓通脉颗粒剂具有如下药理作用：抑制血栓形成，促进纤溶活性，抗血小板聚集，调节血管张力，抑制Ｐ－选择素在血管内皮细胞上的高表达，保护血管内皮细胞功能，抑制血管壁的炎症反应，抑制胶原组织增生，维持静脉壁弹性等作用。上述说明消栓通脉颗粒剂治疗静脉血栓形成不是单一作用，而是具有多种综合调节作用，对血栓形成复杂的发病病机具有良好的针对性。
１９４．消栓通脉颗粒剂急性毒性实验研究毒理实验结果表明，消栓通脉颗粒剂对动物未呈现急性毒性作用。
（四）研究结论消栓通脉颗粒剂治疗下肢深静脉血栓形成，疗效可靠，机制明确，未发现明显毒性及不良反应，使用方便，病人易于接受。该药具有抑制血栓形成，促进纤溶活性，抗血小板聚集，调节血管张力，抑制Ｐ－选择素在血管内皮细胞上的高表达，保护血管内皮细胞功能，抑制血管壁的炎症反应，抑制胶原组织增生，维持静脉壁弹性等作用。
三、花栀通脉片治疗血栓性浅静脉炎的研究（一）研究思路血栓性浅静脉炎属中医学恶脉、赤脉、黄鳅痈、青蛇毒等范畴，是常见的周围血管疾病。本病起病急，疼痛重，发病率高，给患者带来痛苦。本病的发生常与化学性药物刺激、外伤、感染、穿刺抽血、血液高凝等因素有关，也是下肢静脉曲张常见的并发症。其主要病理改变是静脉壁发生炎症反应及血栓形成，局部出现红色硬结或红肿条索状物、压痛，体温及白细胞轻度升高，一般不引起全身中毒反应。
侯玉芬教授认为，湿热蕴结、瘀血阻滞脉络是其主要病机，立清热解毒、凉血止痛之法，运用现代科学技术手段，对剂型工艺等进行了创新改革，开展深入的临床和基础研究，开发出服用更方便的“花栀通脉片”。
花栀通脉片药物组成为：金银花、马齿苋、当归、赤芍、生地黄、板蓝根、栀子、黄柏、牡丹皮、苍术。方中金银花、马齿苋、板蓝根具有清热解毒、凉血止痛的作用；当归、赤芍、生地黄、牡丹皮清热凉血、活血散瘀；栀子、黄柏、苍术具有清热燥湿的作用。现代药理研究证实，金银花、栀子、板蓝根、马齿苋、黄柏均有抗菌、消炎、解热的作用；当归、赤芍、牛膝、牡丹皮等则具有抗血小板聚集、抗血栓和改善外周微循环的作用。
（二）研究方法１．临床研究将３７８例血栓性浅静脉炎患者随机分为两组，治疗组２００例应用花栀通脉片内服，对照组１７８例应用穿王消炎片内服，观察两组疗效。
２．药效学研究９６只大鼠随机分为４组，即假手术组、血栓模型组、复方丹参片组和花栀通脉片组。用下腔静脉结扎法造模，动态监测各组大鼠术后第２０１、３、７天血清中的肿瘤细胞坏死因子－α（ＴＮＦ－α）、白细胞介素－６（ＩＬ－６）、白细胞介素－８（ＩＬ－８）水平。
（三）研究结果１．临床研究结果治疗组治愈及显效率为９０．０％，总有效率为９６．５％；对照组治愈及显效率为７６．４％，总有效率为８９．９％。治疗组治愈及显效率明显高于对照组，两组治疗效果有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。病程在１５天之内者，治疗组治愈１５５例，显效１６例（治愈及显效率９８．８％）；对照组治愈１１７例，显效１４例（治愈及显效率８３．４％），治疗组明显优于对照组（Ｐ＜０．０５）。
２．药效学研究结果中药治疗组的炎性细胞因子水平显著低于模型组（Ｐ＜０．０１）；各组ＴＮＦ－α、ＩＬ－６、ＩＬ－８水平随手术天数延长，多呈现先升高而后下降的趋势，第３天呈高表达（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），而花栀通脉片组除第７天ＩＬ－６水平与对照组比较，差异无统计学意义外，其余各时点各因子水平均显著低于对照组（Ｐ＜０．０１）。
（四）研究结论花栀通脉片疗效确切，临床治愈率和显效率明显高于对照组，两组有显著性差异。从病程上看，发病时间较短的病例临床疗效好于病程较长者，治疗越早，疗效越显著，花栀通脉片的总有效率９６．５％，显著优于穿王消炎片。这说明具有清热解毒、凉血止痛之功效的花栀通脉片对血栓性浅静脉炎的复杂病机更有针对性，提示治疗本病清热解毒、凉血止痛法优于单纯清热解毒法。花栀通脉片可以显著抑制血栓形成引起的炎性介质释放，且在静脉血栓急性期疗效显著。
四、无创性检查在周围血管疾病诊断价值的研究侯玉芬教授重视各种无创性检查方法在周围血管疾病诊疗过程中的作用，现将其研究经验介绍如下。
（一）超声诊断周围血管疾病价值的研究经验１．超声诊断要全面、系统，重视首诊准确性超声诊断周围血管疾病的主要优点有：①无创伤性：病人无痛苦，机体无损伤，容易接受；②可重复性：可以多次重复检查，用来进行疗效判定，简便易行；③普遍性：对患者年龄、身体状况无特殊限制。正是因为其突出的优点，在临床上对于初诊病例的筛查、明确血管病变部位和程度，治疗方法的选择及随访监测等方面得到了广泛应用。周围２１血管疾病是包括了动脉系统、静脉系统及淋巴系统疾病的一大类疾病，侯玉芬教授所诊疗患者的疾病往往具有多样性、复杂性的特点。侯教授认为超声只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现；任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。因此，她要求我们尤其是在首次检查患者时，要简明扼要地了解患者的病史、症状及体征表现，然后再结合患者的声像图表现进行诊断。
在检查过程中，侯玉芬教授经常要求我们在检查时不能只看到疾病的局部声像图表现，应当把疾病的局部表现与患者的整体循环相结合，要充分了解血管病变与血流动力学变化情况，并且与其他疾病进行鉴别诊断。例如临床常见的小腿静脉性溃疡，侯玉芬教授就要求行超声检查时，不但检查患者的深静脉瓣膜情况及小腿浅静脉曲张分布，而且要注意寻找溃疡周围是否存在深、浅交通支静脉，排除髂总静脉受压、下腔静脉狭窄等影响患肢血流动力学的病变，同时需要与下肢深静脉血栓形成后综合征、血管瘤等不同疾病进行超声鉴别诊断。
２．强调超声诊断的规范性近几年来，随着血管超声检查指南的出台，使超声医师在实际操作过程中有据可依。侯玉芬教授在此基础上，结合专业具体特点，和我们一起参与制订了简单实用的周围血管疾病检查操作方法。四肢血管检查以仰卧位为主，对腘及胫后血管可取俯卧位。一般自肢体近端向远端逐渐观察，在检查髂（或锁骨下）动、静脉时，应逐渐向近心端追踪观察。先以实时灰阶超声观察，按需选用彩色多普勒血流成像（ＣＤＦＩ）、脉冲多普勒（ＰＷ）和能量多普勒（ＣＤＥ）。对于较小血管，可先用ＣＤＦＩ帮助寻找、显示血管，然后再用灰阶超声仔细观察管壁、管腔及血管周围组织的情况。ＣＤＦＩ的ＺＯＯＭ范围尽量减小，更有利于血流的显示，取样容积小于血管内径，声束与血流夹角（θ）＜６０°。以摄片或录像保存资料。横切面容易确定血管的位置和准确测量管径及截面积，矢状面有利于观察血管的全貌及腔内情况。探头压力应适当，尤其是静脉检查时探头应轻放，血管分叉处及关节附近血管应重点观察，双侧对照。Ｖａｌｓａｌｖａ试验或探头加压试验和远侧肢体挤压等有助于静脉疾病的显示。
侯玉芬教授既重视超声检查操作的准确性、系统性，又经常强调超声报告的严谨性。由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。
２２检查的过程和结果最终是体现在超声报告上，因此超声检查报告作为检查的第一手资料和证据应当引起足够的重视。侯教授要求我们报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语，书写的报告必须要有针对性、客观性、独立性、系统性、真实性，报告的结论符合分级诊断要求。遇到特殊疑难病例时，及时与临床医师沟通检查情况，提高诊断符合率。
３．不断扩大超声使用范围周围血管疾病的诊疗在近几年有了突飞猛进的发展，患者对疾病的认知水平越来越高，这就需要通过超声检查能够给临床医师和患者提供更多的信息支持。随着血管外科手术的普及，血管支架、人造血管等新材料的应用越来越多，手术方式的不断改进，在超声诊断时不断地更新知识，及时地发现新问题、新需要，就成为超声医师亟待解决的难题。侯玉芬教授认为超声医师要通过不断的学习来自我提高，跟上血管外科的研究进展。
对超声检查中涉及腔内治疗、血管转流术的患者，需要结合病史和临床表现，才能够正确认识疾病、探寻病因、评估植入物状态。
侯教授还建议我们要充分发挥超声的实时性、可重复性的特点，在临床上开展了解剖位置体表投影标记，比如深浅静脉交通支、血栓范围、血管吻合口等标记工作。既满足了患者的需求，也为临床医师了解疾病提供了更直观的方法。
４．超声诊断周围血管疾病的价值侯玉芬教授在临床实践过程中发现，超声不但可以应对周围血管疾病的一般检查要求，而且可以利用超声的独特优点，有的放矢地根据某些特征性声像图表现来深入分析病变的性质、程度及鉴别诊断。
（１）超声诊断外周动脉性疾病的价值１）超声检查对确定动脉粥样硬化斑块的存在和性质具有独特的优势。动脉粥样硬化斑块可分为脂质斑块（软斑块）、纤维斑块（硬斑块）、钙化斑块和混合斑块。在超声检查时显示为不同的特点：①软斑块：比外膜弱的均匀的低回声，多出现在动脉硬化早期；②硬斑块：高于或等于血管外膜的相对均质的强回声，后方不伴有声影；③钙化斑块：高于外膜的强回声，并伴有后方声影；④混合斑块：兼具软斑块和硬斑块的特点，最为常见。同时还需要注意斑块的影像学形态，斑块表面是否光滑，形态是否规则，斑块是否存在继发溃疡、出血等。侯教授经常通过对斑块声像图特点鉴别，采用不同的治疗方案。
２３２）超声可以较准确地判断动脉血管的狭窄程度。一般多采用彩色多普勒血流成像通过横切面测量血流充盈的面积，再描记动脉管腔的面积，通过计算公式（１－残余管腔面积／动脉管腔面积）×１００％，可获得狭窄面积的百分比。
但是单凭彩色血流成像，有时受制于血管位置、彩色血流调节等因素的影响，对动脉狭窄程度的判断不太可靠，因此必要时也可依据脉冲多普勒频谱变化的特点来进行判断。侯玉芬教授认为血管狭窄程度关系到评估患者病情严重程度、选择治疗方式以及疾病的预后等，应当遵循谨慎、细致的原则。她强调对患者血管狭窄程度的判断，要多方面综合考虑，切忌以偏概全，只有尽可能排除可能对检查产生影响的各种因素后，才可以做出狭窄判断；并且狭窄程度要与血流动力学变化相结合，互相印证以提高准确率。
３）超声可以鉴别动脉栓塞和血栓形成。急性动脉栓塞是指内源性或外源性栓子进入动脉，被血流冲向远侧，造成远端动脉管腔堵塞，导致神经、肌肉组织等缺血的病理过程。栓子易于栓塞在动脉分叉处，下肢远较上肢多见，股动脉发生率最高，其次是髂总动脉、腘动脉。动脉完全或部分阻塞，可引起动脉痉挛、动脉退行性病变、继发血栓形成等病理变化，继发血栓多位于栓子远侧管腔内，范围大小不等。二维声像图可以显示急性动脉栓塞部位血管内壁显示不清；栓塞处的回声取决于栓子的性质、有无继发血栓形成以及动脉原有病变等，栓子可呈高、中、低混杂回声；若存在继发血栓，则血栓以低回声为主。彩色多普勒血流图（ＣＤＦＩ）可见动脉完全栓塞时，管腔内血流信号消失，远端管腔内血流信号微弱或无血流。如果为动脉不完全栓塞，则栓子与动脉之间可探及细小、明亮的杂色血流信号。栓塞的动脉周围无明显侧支血管。急性肢体动脉血栓形成多是原有动脉病变（比如动脉硬化、动脉炎、动脉瘤等）基础上发展而来，超声检查除可显示动脉血栓外，还可以看到原有的动脉病变，并且在动脉血栓形成的血管周围往往可以发现侧支动脉血流。相比之下，急性动脉栓塞比动脉血栓形成危害要大，因其发病急、病情发展快使患肢还来不及建立有效的侧支循环来维持肢体的需要，如不及时确诊及早治疗，高位截肢的可能大。
（２）超声诊断外周静脉性疾病的价值１）超声可以提示深静脉血栓形成不同阶段。深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性２４深静脉功能不全，严重时可致残。深静脉血栓形成后由于血栓附着不牢固或外力作用可发生脱落，随循环进入肺动脉导致肺栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。一般认为，血栓形成初期脱落的可能性更大，因此，侯玉芬教授特别重视对于深静脉血栓形成急性期的判断，除了根据患者病史、临床表现、体格检查进行分析外，超声检查提供的声像图表现也是重要的参考。
超声检查深静脉血栓形成不同阶段的特点：①急性血栓。静脉管腔内有实性回声，但几小时或几天内的血栓可以无回声，脉冲多普勒部分或不能探及血流信号，彩色多普勒检查显示“充盈缺损”或无血流信号；形成血栓的静脉管径明显增粗；探头加压管腔不能被压瘪，瓣膜被血栓固定不能活动。②亚急性血栓。血栓回声增强；血栓收缩和溶解，使其缩小，静脉管腔也随之变小；脉冲多普勒或彩色多普勒在血栓再通的位置可显示血流信号（也可称小部分再通）。
③血栓后期。管腔内强回声和低回声混杂，有间断血流信号；静脉壁部分或弥漫性增厚。如果静脉管腔没有完全再通，仍有阻塞，在声像图上则表现为条状强回声（也可称部分再通）。④后遗症期。在部分病例中，静脉内径比正常小，有的可能由于静脉被瘢痕组织代替而无法显示。通过彩色多普勒检查可以间接显示静脉管壁呈不规则状和管腔内有充盈缺损或间断的点状血流信号。静脉管径扩张，可被探头压扁，竹节状消失或呈直桶状，瓣膜短小或消失并关闭不全，深吸气或Ｖａｌｓａｌｖａ试验后有静脉反流现象，静脉瓣膜功能不全（也可称完全再通）。
超声检查还可以在深静脉血栓形成亚急性期以后，根据管腔内实性回声范围大小、血流充盈缺损状况判断管腔内血栓再通率，这对评估治疗效果具有重要意义。侯教授利用此特点判断疗效，再结合多年临床治疗经验，创制不同的方剂，调整治疗方案，取得了良好的临床效果。
２）超声可以实时监测深静脉内漂浮血栓。发生深静脉血栓形成，当混合血栓未完全阻塞管腔时，血小板继续析出，血栓顺血流滋长延伸，出现血栓与血管壁游离而漂浮于血管腔内，此时游离血栓处于特别脆弱的阶段，发生肺栓塞的可能性大大提高。利用超声实时监测的特点，可以发现漂浮血栓的状态。侯玉芬教授要求对急性期或溶栓过程中患者的超声诊断要提高警惕，发现漂浮深静脉血栓时要及时报告，降低临床风险。
２５通过不断总结，下肢深静脉漂浮血栓具有以下声像图特点：①受累静脉均有不同程度的扩张及变形。②管腔内见弥漫性全程或局部血栓填塞，多为低回声或等回声，近端可见一明显的与管壁游离的血栓，形态多为条索状、柱状或锥形，游离血栓边缘一般较光滑，表面回声较强，内部多为混杂回声。③动态连续观察，可见游离血栓随血流漂动，多伴有呼吸节律性。彩色多普勒血流图显示：血流呈明显的充盈缺损，出现“双轨征”或“牛眼征”。脉冲多普勒示：充盈缺损处血流速度明显减慢，且为不随呼吸变化的连续性血流。
５．不断推进超声诊断周围血管疾病的科研工作侯玉芬教授主张应把临床表现和超声表现结合起来进行深入研究。在侯教授的指导下，开展了肱动脉血管内皮功能、股动脉内－中层厚度（ＩＭＴ）变化及意义，超声对急性期下肢深静脉漂浮血栓的诊断价值，彩色多普勒超声对肢体淋巴水肿分级诊断的价值等研究。
（二）肢体动脉节段血压测量诊断周围血管疾病价值的研究经验动脉发生病变后常引起狭窄或闭塞，当直径狭窄率≥５０％或面积狭窄率≥７５％时可导致其远端动脉血压明显降低。如果在狭窄动脉的近端和远端的肢体上测量血压，则能发现有异常的压差，而根据压差的大小，常能确定动脉的狭窄位置和程度。肢体动脉节段血压测量适用于下肢动脉闭塞性疾病，包括肢体闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎、肢体急性动脉栓塞、全身性多动脉炎、糖尿病坏疽、多发性大动脉炎等。
具体检查方法：患者取仰卧位，休息１５分钟后再作测量。首先用普通血压计测量双上肢肱动脉血压，然后再测量下肢血压。将１２ｃｍ×４０ｃｍ规格的袖带分别缠绕在踝上、膝下、膝上、股部４个部位，将多普勒探头置于足背或胫后动脉处监听，如果足背或胫后动脉闭塞，可将ＰＰＧ的探头固定在末节趾的掌侧，开始作趾动脉波的连续记录，然后给血压带充气，直至动脉波消失，再逐渐缓慢放气，直到动脉波重新出现的压力，即为该处的血压。上肢动脉压测量方法同测量下肢动脉压。
正常下肢踝以上任何一部位的节段血压均高于上臂，即节段血压指数≥１０，如出现节段血压指数＜１．０，则考虑在该段以上可能存在动脉狭窄或闭塞。正常下肢两处相邻的节段压差均＜２０ｍｍＨｇ，如果压差＞２０ｍｍＨｇ，则两段之间动脉可能有狭窄。如果≥３０ｍｍＨｇ，则有明显的动脉狭窄或闭塞。尤２６其是踝压在判断肢体是否发生缺血性坏疽时最有意义。踝压＞５０ｍｍＨｇ时，可满足末梢肢体的灌注，＜３０ｍｍＨｇ时，则出现肢体坏疽的可能性大。正常人踝压∕肱动脉压（踝肱指数）≥１．０；０．９～１．０之间为临界值；间歇性跛行患者为０．６～０．８；静息痛患者为０．４～０．６；缺血性坏死患者多为０．４以下。因此踝压＜３０ｍｍＨｇ和踝肱指数＜０．４时，发生肢体缺血性溃疡和坏死的可能性很大，应引起高度重视。
正常人两侧上臂血压应当相等或相差＜１０ｍｍＨｇ，而前臂和手指的血压则应与同侧上臂相等或略高于上臂。双侧上臂血压如相差２０ｍｍＨｇ，低的一侧可能有无名、锁骨下、腋或肱动脉近端的狭窄，如相差２０～３０ｍｍＨｇ可疑有重症狭窄或闭塞，＞３０ｍｍＨｇ则在上述部位有重度狭窄或闭塞，如上臂与前臂的血压相差２０ｍｍＨｇ，提示肱动脉远端或桡、尺动脉近端有狭窄，相差２０～３０ｍｍＨｇ可疑有重症狭窄或闭塞，＞３０ｍｍＨｇ则在上述部位有重度狭窄或闭塞。正常手指指数（指／上臂）比值＞０．７５，如＜０．７０而且手指与手指之间压差＞１５ｍｍＨｇ则表示指动脉狭窄。
（三）光电容积描记诊断周围血管疾病价值的研究经验光电容积描记（ＰＰＧ）是用于测定皮下微循环血流状况的仪器，包括发射红外线的二极管和接受反射光的光电晶体管。探头发出的红外线进入皮下组织后，被皮下毛细血管中运动的红细胞吸收，并反射到探头内的光电晶体管，其信号通过放大处理后显示为波形，波形的大小与局部微血管中红细胞数成正比。
ＰＰＧ主要用于肢体缺血性疾病的诊断，估计创面附近皮肤的血运及预测手术伤口愈合的可能性等；也适于下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全、静脉性溃疡等静脉倒流性疾病诊断及评估。
１．动脉性疾病检查方法及意义在室温２０～２５℃之间，患者首先休息５～１０分钟。打开ＰＰＧ仪器，设置在动脉检查上。检查时将ＰＰＧ探头置于被检第一节指（或趾）腹部皮肤，用尼龙胶带固定。注意固定探头时松紧要适度，太紧时，局部受压，使血液循环减少；太松时，室内光线被探头接收，均会影响检查结果的准确性。要肢体放松，呼吸均匀。待波形稳定后连续记录８～１０个周期动脉波形。
由于ＰＰＧ描记血流具有很强的灵敏性，可以了解肢体血液流动状态、搏动血流量的强度、血流速度及血管弹性，能较客观地反映指（趾）动脉血管的弹性２７和血运情况，从而进一步了解周围血管疾病的状况。对闭塞性动脉硬化症、末梢循环障碍、血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征、多发性大动脉炎等的诊断与鉴别诊断，以及疗效观察都有指导意义。
２．静脉性疾病检查方法及意义患者取坐位，双下肢悬垂不负重。打开仪器，设置在静脉检查上。将ＰＰＧ探头固定于内踝的后方，如该处皮肤有炎症或溃疡，可放在前足或拇趾垫处，但避免固定在皮下有静脉曲张、足背或胫后动脉和关节处。试验开始前患者休息２分钟，待记录基线稳定后，让患者用力作足背屈和跖屈运动５次，大约每秒１次，停止后完全放松。如患者踝关节运动有困难或配合不好，检查者可用双手有规律地挤压小腿５次，代替患者运动，以帮助排空小腿静脉血。
本检查方法目前主要用于：①检测下肢静脉瓣膜功能，鉴别深、浅静脉或交通支静脉瓣膜功能不全，以利于确定手术方案。②评价手术效果及随访。③鉴别原发与继发静脉曲张。④了解小腿下端皮肤软组织静脉瘀滞的血流动力学情况等。
（四）侯玉芬教授对微循环检查诊断周围血管疾病价值的研究经验微循环是指直接参与组织细胞进行物质、能量和信息交换的血液、组织液和淋巴液的循环状态，它是循环系统的基础机构和功能单位，基本功能是直接参与细胞与组织间的物质交换，它包括血液循环、组织液循环、淋巴液循环三种。
临床检测微循环的基本方法是在适当的光源照明下，选择适宜的显微镜，根据不同的患者和疾病，选择体表适当部位（指趾甲襞、球结膜、唇、龈、舌尖、耳郭对耳轮上下脚交叉的凸隆处、病损局部皮肤等），观测微血管的形态（清晰度、排列、外形、数目、长度、管径、袢顶宽度、管壁压力、乳头、乳头下静脉丛及各种畸形），微血管内的血流动态（血色、流态、流速、白色微血栓、白细胞数目、血球聚集、微血管运动计数），微血管袢周围的变化（渗出、出血、汗腺）。
随着科学技术的不断发展，新型微循环检测仪不断研制成功，对临床微循环的大部分检测已可做到动态图像记录，不仅可以逼真地展示出生理或病理性的微循环改变，而且还可以做出对流速（μｍ／ｓ）、流量（ｍＬ／ｓ）、口径（μｍ）和渗出（渗出指数）及微血管密度等半定量或精确定量测量，为病情的发展演变和疗效追踪提供了极为科学的依据。应用于活体微循环观察的方２８法主要有以下几种：①热红外成像，②超声显像，③激光多普勒成像，④激光扫描共聚焦显微镜，⑤光学相干体层摄影术，⑥正交偏振光谱成像，⑦吲哚青绿微血管造影，⑧经皮血气监测。微循环检测在科学研究领域可用于脑血流评估、ＭＣＡＯ模型、下肢缺血、内皮功能障碍、颌面外科、胃肠血流、乳房重建、皮肤／斑贴试验等，在临床上可用于外周血管疾病评估、重症肢端缺血诊断、不愈合伤口、血管重建评估、截肢平面判定、雷诺综合征诊断等。其中激光多普勒血流灌注量和经皮氧分压的检测在动脉闭塞性疾病的治疗中具有尤为重要的意义。
１．激光多普勒血流灌注量激光多普勒血流监测仪（ＬａｓｅｒＤｏｐｐｌｅｒＦｌｏｗｍｅｔｒｙ，ＬＤＦ）是一种能够实时监测组织内微循环血流灌注的仪器。其主要的特点是能够连续监测，并能反映微循环的瞬间改变情况。激光多普勒可以监测整个微循环系统的血液灌注量，包括毛细血管（营养血流）、微动脉、微静脉和吻合支。该技术基于发射激光通过光纤传输，激光束被所研究组织散射后有部分光被吸收。击中血细胞的激光波长发生了改变（即多普勒频移），而击中静止组织的激光波长没有改变。这些波长改变的强度和频率分布与监测体积内的血细胞数量和移动速度直接相关。通过接收光纤，这些信息被记录并且转换为电信号进行分析。
目前，没有任何一种激光多普勒血流仪能够检测绝对的血流灌注值（如ｍＬ／ｍｉｎ／１００ｇ组织）。血流测量结果以灌注单位（ＰＵ）为单位，非常简明。为了使检测结果具有可比性，非常有必要对激光多普勒血流仪进行校准，目前瑞典帕瑞医学公司（Ｐｅｒｉｍｅｄ）是第一家开发标准校正液的公司，方便了不同采样样本间的对比。
以瑞典帕瑞医学公司（Ｐｅｒｉｍｅｄ）生产的ＰｅｒｉＦｌｕｘＳｙｓｔｅｍ５０００激光多普勒监测仪为例，具体检测方法如下：①检查室安静，室内温度为２４～２６℃，湿度为４０％～７０％，避免室内空气流动，校准液的标准值为２５０ＰＵ，每月校准一次；②被检者检查前安静休息３０分钟；③将ＬＤＦ探头以双面胶固定在受检者检查部位皮肤上（避开大血管），测量静息状态下皮肤温度及基础血流灌注量均值（ＰＵ０），然后通过探头将局部皮温加热到４４℃，持续１５分钟，记录加热后血流灌注量均值（ＰＵ）。以加热后比值（ＰＵ／ＰＵ０）作为评估皮肤微血管反应性的指标。
２９目前，多用ＬＤＦ监测组织内毛细血管、细动脉、细静脉和动静脉吻合支中红细胞的运动来反映血流灌注量。正常静息状态下，微血管的血流呈现动态性，这与微血管扩张和收缩的程度有关，因此ＰＵ０在不同情况下有很大的差异性。为减少这种差异性，常用一些刺激手段如阻断血流、加热或体位改变等，通过刺激后的血流灌注量来分析微血管的功能状态。用此方法评估微循环功能，有助于临床医生早期发现和诊断血管外科病变的高危人群，并进一步随访和监测临床干预对微循环功能的改善情况。考虑到目前尚无金标准，仍需要用不同方法进行综合评判。
２．经皮氧分压经皮氧分压（ＴｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓＯｘｙｇｅｎＰｒｅｓｓｕｒｅ，ＴＣＰＯ２）测定是皮肤被经皮监测仪的特殊电极（ＣＬＡＲＫ电极）加热，氧气从毛细血管中弥散出来，扩散到皮下组织、皮肤，电极监测到皮肤的氧分压，反映了皮肤组织细胞的实际氧供应量。经皮氧测定仪的传感器置于皮肤表面时，局部由加热线圈加热，并控温于４２～４３℃（可调），此时局部血管扩张，血液内气体通过皮肤扩散进入传感器内之电解质中，使电解质的电阻发生改变，氧越多，电阻就越小，电极间的电流就越大，电流大小与氧含量成比例，因而可以测定氧分压。故ＴＣＰＯ２不仅可以反映大循环的状况，且可以直接反映微血管功能状态，可用于因下肢动脉硬化闭塞、动静脉分流、毛细血管病变所致缺血缺氧的判断，是一种经济、可靠、重复性好、操作简单、无创性的血管病变检查手段，广泛应用于血管疾病的检查。
检测方法如下：①检测环境要求同血流灌注量，每次使用前先校准电极，采用空气校准法；②设定电极温度为４２℃，保持经皮氧分压电极头的电解液无气泡；③选择合适的测量部位后，除掉体毛并用７０％乙醇消毒；④把固定环贴在检测部位，在中央的圆孔中滴３～５滴接触液；⑤放置校准的电极，等待１０～１５分钟可得到稳定的数值。
经皮氧分压可适用于早期判断皮瓣的存活力；诊断周围动脉闭塞性疾病如闭塞性动脉硬化症、糖尿病足等；截肢平面及评价治疗效果；判断溃疡愈合的情况；检测动脉重建术后的疗效等。
３０第三节侯玉芬周围血管疾病诊治心得与体会一、中西医并重，优势互补在临床上，侯玉芬教授是以中西医结合的思路来诊治周围血管疾病的。虽然中西医学是两种不同的理论体系，但是两种医学各自存在着优势与不足。周围血管疾病中很多病种属疑难病症，在临床诊治过程中，侯玉芬教授强调中西两种诊查方式共用，两种诊治思路并行，两种治疗方式优势互补。
在诊断时，不仅充分运用中医的望、闻、问、切及西医的视、触、叩、听，全面得到患者的症状体征等全部信息，而且善于准确地应用必要的检查手段，来辅助诊断。侯玉芬教授认为现代科学技术的发展为临床提供的大量诊察手段，是临床视诊的拓展和延伸，为更准确地诊断疾病提供了微观的依据。如在诊治下肢静脉曲张及其并发症时，侯玉芬教授常常根据患者的彩超检查结果，明确交通支静脉的位置，不仅为并发症难愈寻找到真正的原因，也为下一步进行手术治疗提供更全面地依据。在诊察肢体动脉缺血性疾病时，不仅通过彩超或者ＣＴＡ来判定狭窄或者闭塞的动脉，也很注重肢体血流动力学的检查，这对患者的治疗方案的制定和判断肢体预后提供了重要的价值。
在治疗上，针对不同周围血管疾病的病种或者同一疾病的不同阶段，侯玉芬教授认为中西医学的治疗措施各有优势，所以在对疾病的中西诊断明确的同时，根据实际的情况，充分发挥两种治疗措施所长，或多用中医治法，或多用西医举措，或中西医药物斟酌配合使用，优势互补，易获良效。如在治疗动脉缺血性疾病时，将西药的扩血管药物与中药的活血化瘀药物有机的结合，将手术治疗、介入治疗与中医中药治疗相结合，才能提高临床疗效。
二、重视症状体征，明确诊断诊断疾病的过程往往是需要做好充分的鉴别诊断。在临证时，侯玉芬教授非常注重详细询问患者的病史，认真进行体格检查，全面了解发病因素、病势缓急、发病规律和疾病的特点，从繁杂的临床症状和体征中抓住主要矛盾来解决问题。如一位下肢深静脉血栓形成患者在下肢外敷冰硝散后，感到股部疼痛不适，自认为是外敷药物的不良反应。侯教授查房时详细询问患者疼痛的部位、性质和特点，判定并非是过敏反应，而是较为少见的带状疱疹，１～２天后患者３１局部出现典型的疱疹。另一位患者因双手皮色不一样而怀疑自己患了周围血管疾病，慕名来门诊求治，侯教授经仔细查体，发现其双手的皮温、形态等并无异常，且患者否认有特殊物品的接触史。侯玉芬教授仔细询问患者有无其他病史，患者说有痔疮，近来常感不适，在家用高锰酸钾液外洗，侯教授立即考虑到手部皮色改变是外洗液染色所致，并非病变。
三、辨病辨证结合，因人制宜侯玉芬教授诊治周围血管疾病时强调，首先注重明确西医诊断，如下肢发凉疼痛的患者，应先区分血管病变的性质，是闭塞性动脉硬化症，还是血栓闭塞性脉管炎；更为重要的是，就某个体患者而言，特别是中老年患者，应重视疾病的复杂性特点，如中老年人以下肢疼痛为主诉，即使血管超声检查确有动脉硬化征象，仍然还需分析临床症状与动脉病变程度的符合度，如果不相符合，应详细检查腰椎等部位，往往患者同时伴有腰椎退行性疾患所致的神经压迫病理因素，只有认识到此类患者的复杂病理机制，才能采取更为全面和针对性治疗措施。侯教授治疗闭塞性动脉硬化症合并腰椎病变的患者，通常方选补阳还五汤加味内服及药渣外洗，配合藤黄健骨丸内服，具有补气、活血、温阳、祛瘀通络的功效，并可调节患者整体功能，诸药合用，温阳益气无伤阴留邪之虑，活血化瘀而无损脏气，使气得复，瘀血得除。辅以患肢局部熏洗疗法，可活血通络，促进侧支循环建立，扩张血管，改善肢体的血液循环和微循环，尤其适合早期闭塞性动脉硬化症合并腰椎病变患者的治疗。
侯玉芬教授善于将辨病与辨证相结合，在明确疾病诊断的基础上，根据疾病分期、发病部位、病变性质、禀赋体质等因素，按照中医理论进行辨证论治。
如在深静脉血栓形成辨证论治中，主要根据其疾病分期结合中医辨证将其分为湿热壅盛型、血瘀湿阻型和脾虚血瘀型三种类型，其中湿热壅盛型的辨证要点为患肢明显肿胀，胀痛、压痛明显，皮肤色黯红而热，青筋怒张，按之凹陷。伴发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，活血通络。方选消栓通脉汤，药用：茵陈３０ｇ，赤小豆３０ｇ，赤芍２０ｇ，水蛭１０ｇ，黄柏１２ｇ，金银花３０ｇ，栀子１０ｇ，苍术１５ｇ，桃仁１０ｇ，红花１０ｇ。侯教授认为此型多属急性期，其病理特点为湿、热、瘀为患，且热重于湿，或湿、热并重，故在活血化瘀的基础上，重用清热利湿、清热解毒药，如茵陈、赤小豆、金银花等。血瘀湿阻型的辨证要点为患肢肿胀，活动后加重，痛有定处，皮色黯红，青３２筋怒张。舌质黯红，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉细或沉涩。治宜活血化瘀，利湿通络，方选血府逐瘀汤加减，药用：当归１２ｇ，生地黄１２ｇ，桃仁１２ｇ，红花９ｇ，枳壳９ｇ，赤芍１２ｇ，柴胡１０ｇ，甘草６ｇ，川芎１０ｇ，怀牛膝９ｇ，苍术１２ｇ，党参１５ｇ，鸡血藤２０ｇ。侯教授认为此型多属慢性期，其病机特点为瘀、湿为患，热不显著，故治以活血化瘀，兼以祛湿，其中党参健脾益气，脾气健则水湿可利；苍术祛风胜湿，燥湿健脾，二者合用具有扶正祛邪、补运兼施的功效。并酌情加软坚散结通络之品，如浙贝母、路路通等可以增加疗效。脾虚血瘀型的辨证要点为患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，青筋迂曲、扩张，皮色暗褐，溃疡经久不愈，肉芽淡红或灰暗，脓水清稀，伴倦怠乏力。舌质淡胖或舌质紫黯，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治宜健脾益气，活血通络，佐以利湿，方选补阳还五汤加味，药用：生黄芪３０ｇ，当归尾１２ｇ，赤芍１０ｇ，地龙１０ｇ，川芎１２ｇ，红花６ｇ，桃仁９ｇ，苍术１２ｇ，党参１２ｇ，鸡血藤１５ｇ。侯教授认为此型多属后遗症期，其病机特点为虚、瘀、湿为患，以扶正为主，兼以祛邪，重用党参、黄芪、白术健脾益气之品。
四、多途径给药，力达病所侯玉芬教授在治疗周围血管疾病时，善于运用中医外科丰富的中药剂型，多途径给药，力促药力直达病所。在治疗急性下肢深静脉血栓形成时，在强调内治的同时，十分重视中医药的外治疗法，认为“外科之法，最重外治”，“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳……且治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞。”常用冰硝散外敷，药用冰片、芒硝，将二药共研为粗末，拌匀，装入缝制有条格的布袋内，均匀的摊平，外敷于患肢并固定，待药袋湿后即将其解下，晾干，然后搓揉数次再外敷于患肢上。每用２天后，更换布袋内药物，一般外敷３～５天后，大部分病例患肢肿痛明显减轻，一般用药１周即可。
侯教授认为冰片气味芳香，穿透性强，具有通诸窍、散郁火、消肿止痛的作用；芒硝泄热止痛，软坚散结消肿，二者合用，外敷于患肢，渗透到皮下组织，共奏消肿止痛之功。该法简便易行，痛苦小，疗效好，是下肢深静脉血栓形成急性期一种较好的辅助治疗方法。侯教授主张应用外治时也应结合疾病分期施用外治疗法。如下肢深静脉血栓形成的急性期，以应用上述冰硝散外敷患肢为主，当疾病进入慢性期和后遗症期，则采用熏洗疗法。侯教授认为熏洗疗法借助药物的荡涤之力直接作用于患肢局部，疏通腠理，调和血脉，具有消肿止痛、祛腐生肌、３３祛风除湿止痒、清热解毒之功。常用活血消肿洗药（刘寄奴、苏木、海桐皮、红花、白芷等）或内服中药的药渣熏洗患肢。方法：将药物用纱布包扎好，加水煮沸后，先熏后洗或乘热将患部肢体浸泡于药液中，药液温度在４０℃左右或以皮肤能耐受为度，浸泡３０～４０分钟，每日１～２次。药液冷后，可加热再浸泡。治疗后注意保暖避风寒。
侯玉芬教授在中医外治法中，擅长根据不同病变特点，采用不同的剂型，或单独应用，或与其他治疗措施相互配合，提高临床的疗效。常用的剂型有油膏剂、散剂、油纱剂、酊剂、溻渍剂等。如臁疮或者脱疽的创面处理，若创面分泌物较多，周围红肿，侯教授常用抗生素纱布或复方黄柏液湿敷。若溃疡经久不愈，肉芽暗红不鲜者，则外用自制的愈疡灵软膏疮面换药。在疮面愈合后期，根据疮面肉芽生长及疮周上皮爬生的情况，给予生肌散或玉红生肌膏油纱。下肢静脉曲张伴郁积性皮炎时，若暗红肿痛时，给予马黄酊涂搽或湿敷。若伴有局部皮肤皲裂、渗液、流滋，则用解毒洗药等溻渍后，再用黄柏粉或青黛粉掺布于患处，以收湿止痒，清热解毒。
中药溻渍疗法是侯玉芬教授在临床上最常应用的外治法之一。在建设国家中医药管理局“十五”重点专科过程中，率先建立了具有中医特色的熏洗治疗室。从治疗室格局的安排、熏洗桶的设计、出入水的方式等逐一斟酌制定方案，不仅考虑到治疗过程要舒适、安全，便于观察，又要顾及患者隐私。根据多年的临床经验，同时撷取文献中的验案验方精华，为不同疾病、不同证型的患者制定了一系列溻渍方剂。初建之时，还多次亲自体验中药溻渍，摸索出不同病情下最合适的溻渍水温、时间和药物浓度，为后期这一特色疗法在科室内广泛开展奠定了坚实的基础。
五、病人至上，广取博采侯玉芬教授学验俱丰，秉持“病人至上”的原则，虚心学习研究各地经验，学术视野开阔，广取博采。如在传承应用活血化瘀法治疗周围血管疾病的基础上，她还善于根据致瘀的不同病理因素，采取清热解毒、利湿化湿等祛邪之品结合活血化瘀之品组方，以标本兼治。例如在治疗血栓性浅静脉炎时，创用花栀通脉片，针对疾病湿热下注所致瘀滞脉络之证，以金银花、马齿苋、板蓝根、栀子、黄柏、苍术等大队清热解毒祛邪之品为君药，配伍活血化瘀之当归、赤芍、生地黄、牡丹皮，共奏清热解毒、活血通络之效，取得良好的临床疗效。再如她借３４鉴同行经验形成的“痛风饮”治疗痛风性关节炎，药味虽然不多，往往效如桴鼓。
侯玉芬教授在诊治周围血管疾病时首选无创诊断措施，如彩色超声多普勒、节段动脉压测量、ＣＴ等，治疗上积极开展微创手术，如针对严重影响患者的身体健康及生活质量的慢性下肢静脉功能不全，认为药物治疗仅能改善患者某些临床症状，但不能根治本病，为克服传统手术方式创伤大、瘢痕多、欠美观等缺点，成功开展下肢静脉曲张激光治疗术，并在围手术期和静脉性溃疡等并发症的治疗中充分发挥中医药特色无创疗法，取得了明显的临床疗效。具有切口小、切口少、损伤小，术后患者痛苦小、恢复快，缩短手术时间等优点，而且保持了肢体皮肤美观性，远期疗效好，不复发。
侯玉芬教授还将自己的经验处方形成协定处方、科研处方或院内制剂，无私的在临床实践中进一步推广应用，这既有利于总结临床经验，又便于深入探讨其药理机制。如针对下肢深静脉血栓形成研制的协定处方“消栓通脉饮”，针对该病瘀、湿、热的病理特点，在活血化瘀的同时，兼以利湿、清热，不仅在临床得到广泛应用，造福于广大患者，还领导科研人员通过一系列的深入科学研究，研制出服用方便的消栓通脉颗粒，并阐明了其药理机制为改善内皮细胞功能、促纤溶、抗炎性细胞黏附、抗炎症、抑制血栓蔓延、促进静脉再通等多靶点作用。
３５第三章临证经验第一节周围血管疾病临证经验一、下肢深静脉血栓形成（一）概述下肢深静脉血栓形成（ＤｅｅｐＶｅｉｎＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）是临床常见的周围血管疾病。好发于成年人，男女均可患病。由于各种原因导致深静脉血液异常凝结，静脉管腔阻塞，静脉血液回流障碍，引起远端静脉高压，表现为肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张的临床症状。临床特点：下肢突然肿胀、疼痛、沉重，小腿肚饱满、紧硬，沿静脉血管走行压痛，局部温度增高等。好发于髂股静脉、腘静脉及小腿肌肉丛静脉。本病属于中医学肿胀、股肿、瘀血流注、血瘀证等范畴。
（二）病因病机下肢深静脉血栓形成的病因复杂，１９世纪魏尔啸（Ｖｉｒｃｈｏｗ）提出血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝是导致静脉血栓形成的三大因素，已成为共识。多数学者认为以上因素往往同时存在，互相作用，任何单一的因素，都不足以致病，不过在不同的情况下，其中某一因素可能起着主导作用。
侯玉芬教授对３２０例下肢深静脉血栓形成住院患者临床研究，发现可以明确发病原因者２２４例（７０％），未明确发病原因者９６例（３０％）。其中手术后发病者５６例（１７．５％），创伤及骨折后发病者５８例（１８．１３％），妊娠及产后者２２例（６．８８％），血栓性浅静脉炎患者２４例（７．５％），恶性肿瘤患者７例（２１９％），血管型白塞病患者７例（２．１９％），长期卧床者２５例（７．８１％），劳累及受寒冻者１６例（５％），应用镇静药等９例（２．８１％）。认为各种手术后、创伤与骨折、产后、血栓性浅静脉炎、恶性肿瘤及长期卧床的慢性病是导致下肢深静３６脉血栓形成的主要诱发原因。
中医学多认为本病由于创伤、手术、妊娠、分娩、恶性肿瘤及因其他疾病长期卧床等因素，或长途乘车，导致久坐久卧伤气。“气为血帅”，气伤则血行不畅，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉中；或因饮食不节，嗜食膏粱厚味，湿热内生，流注入血脉，湿热与瘀血互结，阻于络道所致。脉络滞塞不通，不通则痛；营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞于肌肤则肿。血瘀脉中，瘀久化热，故患肢温度升高。
侯玉芬教授临证时，审病求因，善抓病理特点，在长期的临床实践中，总结出湿、热、瘀、虚（气虚、阳虚）是下肢深静脉血栓形成的病理特点。瘀血既是深静脉血栓形成过程中的主要病理产物，又是致热、致湿的重要因素。总之，瘀血阻络贯穿于疾病的始终，是病机之关键。因此，侯玉芬教授在确立了活血化瘀这一治疗大法贯穿于疾病治疗始终的同时，权衡湿、热、虚的轻重缓急，兼以利湿、清热、益气、温阳等，辨证用药，每每取得满意疗效。
（三）临床表现下肢深静脉血栓形成多发于创伤、骨折、手术后、分娩等长期卧床的患者。
发病时以左下肢为多见。其临床表现主要是患肢血液回流障碍引起的一系列临床症状和体征，以患肢粗肿、胀痛及浅静脉曲张或扩张为主症。在血栓机化和再通的过程中，深静脉瓣膜遭受损伤而丧失正常功能，导致血液倒流。因此，多遗留下肢深静脉瓣膜功能不全的症状。血液回流障碍的程度与血栓发生的部位、范围有密切关系。不同部位的深静脉血栓形成，其临床表现也各有不同，分述如下。
１．小腿肌肉静脉丛血栓形成小腿肌肉静脉丛血栓形成是血栓局限于小腿屈肌静脉窦内。因为小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿静脉血液回流，所以临床表现较隐匿，往往被忽视。患者只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿后肌群中可有深压痛，Ｈｏｍａｎｓ’征阳性。若病情进展，可累及小腿主干静脉。
２．小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成是指局限在小腿部位的深静脉主干血栓形成，包括腘静脉、胫静脉和腓静脉。其中一部分是由小腿肌肉静脉丛血栓蔓延而致；一部分是突然发病。其临床特点是：突感小腿如物敲击，出现剧痛，行走时症状加重，患肢足部不能着地平踏。踝部明显浮肿，踝周正常凹陷消失。若腘静脉血栓形成，则小腿肿胀明显，腘窝可有压痛。胫、腓静脉血３７栓形成，肿胀仅局限于踝关节周围。
以上两型又称为下肢深静脉血栓形成的周围型。
３．髂股静脉血栓形成（中央型）髂股静脉血栓形成是髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股静脉血栓形成的总称。血栓起源于髂股静脉，因髂股静脉为下肢静脉回流唯一的主干通路，所以此类型静脉血栓形成发病急，症状重，多表现先有腹股沟区明显胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下肢体迅速出现广泛性粗肿，浅静脉怒张和毛细血管扩张，可伴有发热，体温多在３８．５℃以下。
患肢肤色稍暗红，皮温略高，股三角区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物。小腿腓肠肌饱满、无压痛，Ｈｏｍａｎｓ’征阴性。
４．全下肢深静脉血栓形成（混合型）全下肢深静脉血栓形成是由小腿的静脉血栓向上扩展至髂股静脉，或由髂股静脉血栓向远端静脉蔓延，累及整个下肢深静脉系统，使下肢深静脉完全或几乎完全处于阻塞状态，造成严重的下肢深静脉回流障碍，而引起患肢广泛粗肿、胀痛。患肢张力增高但浅静脉扩张不明显，小腿凹陷性浮肿显著，腓肠肌饱满、紧韧、压痛，Ｈｏｍａｎｓ’征阳性。
根据发病时间，下肢深静脉血栓形成又可分为急性期、慢性期（迁延期）和后遗症期。急性期约在发病后３～４周，在此期间，血栓容易脱落。因此，除有肢体血液回流障碍引起的临床表现外，有时还可并发肺栓塞，表现为胸闷、胸痛、咯血、发热等；严重肺栓塞患者，可出现胸闷憋气、呼吸困难、口唇发绀，发生急性右心衰竭、急性肺水肿、休克等，甚至危及生命。
侯玉芬教授认为，随着下肢深静脉血栓形成发病率的增高，肺栓塞的发病率也急剧上升。她在总结１９９８年３月～２００３年３月山东中医药大学附属医院住院治疗的４９８例下肢深静脉血栓形成患者中，并发肺栓塞３３例占６．６２％，死亡１例占３．０３％。并初步总结下肢深静脉血栓形成引发肺栓塞的规律：①多发于男性，本组３３例，男性３０例占９０．９１％。②年龄：多发于４０～６０岁的中年患者，本组４０～６０岁者２５例占７５．７６％。认为可能与中年男性患者是各行各业的主力军，工作量较大，患下肢深静脉血栓形成后没有及时治疗和卧床休息有关。③下肢深静脉血栓形成发病后继发肺栓塞的时间：大部分患者在发生下肢深静脉血栓形成后１个月内发生肺栓塞，尤其在发生下肢深静脉血栓形成１０天内易发生肺栓塞，本组有１６例在发生下肢深静脉血栓形成１０天内发生肺栓塞，１１～３０天８例，３１～６０天４例，２个月后５例，说明下肢深静脉血栓３８形成初期血栓处于漂浮状态，易脱落，与文献报道相符。但不应忽视的是下肢深静脉血栓形成患者２个月后仍有发生肺栓塞者。
下肢深静脉血栓形成后遗症期，也称深静脉血栓形成后综合征，是指深静脉血栓形成再通后，静脉瓣膜破坏，静脉血液呈逆流，导致肢体远端静脉高压和瘀血而引起的临床综合征。通常在发病半年以后出现后遗症表现，如患肢有不同程度的肿胀，沉重疲累感，活动后加重，抬高肢体后减轻，下肢浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，慢性溃疡等。
（四）诊断与鉴别诊断侯玉芬教授认为，明确下肢深静脉血栓形成的诊断和鉴别诊断，离不开详细的询问病史、规范的体格检查，结合必要的辅助检查。
１．诊断（１）询问病史通过询问，了解患者有无外伤、手术、骨折、产后、恶性肿瘤、结缔组织病、长期卧床等容易引发下肢深静脉血栓形成的因素。肢体肿痛是下肢深静脉血栓形成患者就诊的主要原因，了解肢体肿痛的部位、发生的时间，有无呼吸系统症状，初步判断下肢深静脉血栓形成的部位、判断疾病的分期及有无并发肺栓塞。
（２）体格检查单侧下肢突发广泛性粗肿，伴有胀痛，皮肤暗红多为髂股静脉血栓形成；如小腿突发粗肿、胀痛、浅静脉扩张，则为腘静脉或小腿深静脉血栓形成；双下肢广泛性粗肿、胀痛，多考虑下腔静脉血栓形成；上肢粗肿、胀痛，则为上肢深静脉血栓形成。同时要注意与肢体淋巴水肿的鉴别。小腿深静脉血栓形成容易被误诊或被患者忽视，Ｈｏｍａｎｓ’征和尼霍夫征（Ｎｅｕｈｏｆ’ｓｓｉｇｎ）是判断小腿深静脉血栓形成的重要检查方法，若阳性，均提示急性小腿深静脉血栓形成。
（３）辅助检查１）化验室检查。下肢深静脉血栓形成急性期：血常规检查，可有白细胞计数增高；血沉增快；血液流变学检查示血液黏度、纤维蛋白原均增高；体外血栓检查示血栓湿重、干重、长度均异常；血浆Ｄ－二聚体可明显增高。
２）彩色超声多普勒检查。彩色超声多普勒具有简便、有效、无创伤，可反复检查，能迅速做出结论等优点，可显示血管壁和管腔内血栓、血流的情况，在临床上已经得到广泛的应用。近年来，侯玉芬教授等应用超声诊断下肢深静脉３９漂浮血栓这一下肢深静脉血栓形成的特殊类型，进行了临床研究，在３２７例急性下肢深静脉血栓形成患者中，检出下肢深静脉漂浮血栓者４１例（４３条肢体），超声检查准确率为９５．１％。为防治肺栓塞提供了有力诊断支持。
３）体积描记法检查。该检查方法对下肢深静脉血栓形成诊断有较大的意义，目前采取的方法有电阻抗体积描记法（ＩＰＧ）、静脉血流描记法（ＰＲＧ）、应变容积描记法（ＳＰＧ）和光电体积描记法（ＰＰＧ）等。其中以电阻抗体积描记法最为常用，其优点是可以反复检查，而且能较准确地对较大的深静脉血栓病变做出诊断。
４）下肢静脉造影术。下肢静脉顺行性造影术可使静脉直接显像，并能准确地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态及侧支循环，仍被认为是诊断下肢深静脉疾病的“金标准”，但其属于有创性检查，有一定的危险性和并发症，不宜用于重复检查，对孕妇、碘过敏或肾功能不全患者也禁忌使用。
５）ＣＴＡ和ＭＲＡ检查。对于因外来占位性病变压迫或静脉本身的占位病变所造成的深静脉血栓形成，ＣＴＡ和ＭＲＡ检查的诊断准确率非常高，而且对鉴别占位肿块的良、恶性质有很高的帮助。
２．鉴别诊断（１）下肢静脉曲张多见于成年男性，患肢大隐静脉或小隐静脉主干及其属支迂曲、扩张、隆起成团块状，站立时明显。伴有下肢沉重、疲累感，久站、活动后出现小腿及踝部轻度肿胀，休息后减轻或消退。多有遗传史。而下肢深静脉血栓形成后继发的静脉曲张，常先有深静脉血栓形成病史，数年后逐渐表现浅静脉曲张。
（２）下肢淋巴水肿下肢淋巴水肿可因感染、手术、外伤、盆腔肿瘤等引起，亦可无诱因。发病时水肿先从足、踝部，逐渐向上发展。先天性淋巴水肿病变范围一般不超过膝关节，继发性淋巴水肿可蔓延至整个肢体。早期一般无不适感觉或仅有肢体胀感和沉重感。肢体粗肿而硬，皮肤增厚，弹性消失，指压时凹陷性压窝不明显。
（３）下肢丹毒多由足癣和下肢感染引起。发病急，常先有寒战、高热，随后足部和小腿出现大片皮肤发红、略肿、灼热、疼痛，边界清楚，应用抗生素治疗很快消退。
（４）小腿肌纤维炎多有受凉和外伤史。小腿疼痛、酸胀、疲累感，沿肌束４０可有明显压痛，但无肢体肿胀和浅静脉扩张。